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標題:長效型心室輔助器治療末期心臟衰竭
刊登日:2019/12/13

內容



    心臟移植是現行醫療治療末期心臟衰竭的有效方法,但是因為捐贈者短缺,早期多數患者等不到換心就器官衰竭而死亡,依據器官捐贈移植登錄中心統計,每年等待心臟移植患者約200-250人,但僅約80-90人接受換心,約60-70人死亡退出等待。健保署長李伯璋表示,超過一半以上的末期心臟衰竭患者,在等待心臟移植的過程中,因心臟衰竭引起併發症,如心肌梗塞、心室性心律不整或多器官衰竭而死亡。過去為延長低心出量病人心臟移植前的等待時間,健保於2011年10月健保已給付「短效型心室輔助器」,輔助心臟維持運作,每組約35萬元,每年約可使用60-70組。其時效限制約只有1-3個月3個月存活率約30-40%。使用短效型心室輔助器的患者,術後必須住院加護病房密切觀察長達60天以上,直至心臟移植方可脫離短效型心室輔助器以及呼吸機,恢復正常生活。因短效型心室輔助器之效益有限,日前經健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議討論決定,決議新增給付「新型長效心室輔助器」,於2018年10月新增條件給付高達近4佰多萬元的新型長效心室輔助器,創下健保開辦以來,單一醫療衛材給付價格最高紀錄。

病理原因:

左心衰竭:長期高血壓、主動脈瓣或二尖瓣狹窄或逆流、主動脈窄縮。

右心衰竭:肺動脈高壓、肺動脈瓣或三尖瓣膜狹窄或逆流。

雙心衰竭:缺血性心臟病、心律不整、心肌疾病、心肌炎、心肌纖維化、貧血、甲狀腺疾病、藥物毒性、酗酒、遺傳、妊娠、糖尿病。

臨床症狀:

(一)容易疲倦:通常發生在活動後,主要是因為組織缺氧導致。

(二)呼吸困難:為最常見的症狀,於平躺時會感到呼吸困難,需藉由坐起來或墊 高枕頭才得以緩解,稱作端坐呼吸。於夜間睡眠時發生,則稱為陣發性夜間呼吸困難,可使用枕頭支托抬高頭胸部來減輕這種症狀。

(三)心搏過速:因心輸出量減少導致心跳代償增加。

(四)水腫:可發生於四肢(周邊組織水腫)、肝臟(肝腫大)、腹水、肺水腫或肋膜積水。

(五)夜頻尿症:白天因心輸出量及腎血流減少,尿量減少,但夜間因平躺造成腎 血流量相對增加,導致尿量增加,夜間多頻尿。

(六)胸痛:因心輸出量減少,冠狀動脈血量不足,繼而發生胸悶、胸痛的症狀。

(七)行為改變:由於心輸出量減少,引起腦部血流不足,導致的大腦功能受抑制 (如焦慮、不 安、記憶力受損、作惡夢、失眠或頭暈等症狀)。

臨床診斷

(一)身體檢查:聽診心臟有否異常聲音及肺部是否有體液積蓄。

(二)心電圖:測量心跳的速率和規律性、有無缺氧變化、心室是否變厚。

(三)胸部X光:影像檢查心臟肥大、肺部積水、或有其他肺病。

(四)BNP(B型鈉利尿胜肽B-type Natriuretic Peptide簡稱BNP)血液檢查:BNP的荷爾蒙量,BNP在心臟衰竭時會增加。

(五)心臟超音波:利用超音波來建立心臟的影像。

(六)心臟血液循環掃描(核子掃描):將放射性影像劑以靜脈注射入體內,描繪出心臟內腔和導入心臟血管的輪廓。

(七)冠狀動脈血管造影術/心導管:測量心臟內腔的壓力和血流檢查動脈的內部 是否有任何阻塞。

(八)運動壓力試驗:試驗運動過程中心臟對運動的反應。

(九)甲狀腺功能試驗:這是檢查甲狀腺功能,不管是甲狀腺功能過高或過低都可能是造成心臟衰竭的原因。

治療方法:

藥物治療:

    常用的藥物包括: beta-blocker、ACEI/ARB、ARNI、 diuretics ( 包 含 aldosterone receptor antagonists )、Digoxin。

對於有左心室收縮功能異常的心臟衰竭病患,不論症狀的嚴重程度,都應該接受ACEI和beta-blocker 的治療,除非有禁忌症或是無法耐受。

而研究顯示ARB (valsartan) 與neprilysin inhibitor (sacubitril)的結合化合物LCZ696 (Entresto)在減少死亡風險與心衰竭住院率是優於 ACEI (enalapril) 。

2016 歐洲心臟學會心 臟 衰 竭 指 引 加 入 angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI)的治療:對於 已經使用optimal medical treatment (OMT) 但仍有症狀的穩定心臟衰竭患者,可使 用 LCZ696 (sacubitril/valsartan)取代angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI),此為 Class I indication。

另外在有症狀之 HFrEF的患者,若為竇性心律 且心跳大於70下,可加上ivabradine,此為Class II indication。

 

新型長效型心室輔助器治療方法 (HeartMate III ventricular assist device)

(三軍總醫院心臟血管外科經驗)

    裝置新型長效心室輔助器的病患,加護病房住院天數可縮短為5-7天,整體住院天數縮短為15-20天。出院後可回門診定期追蹤,恢復日常生活飲食,以穩定狀態來等待心臟移植。目前,三軍總醫院心室輔助器團隊已執行HeartMateIII共13例,手術存活率:100%。術後病人端坐呼吸症狀可立即獲得改善,再加上藥物的治療,均可得到很好的生活品質,持續於門診追蹤。若符合健保給付標準病人,可以進入心臟移植等候名單,此類病人的移植存活率亦都相當不錯。若不符合移植標準,則考慮將HeartMateIII當成終極治療法(Destination therapy),雖無法接受移植,但卻可免除心衰竭之併發症,達到一般正常人的日常活動程度。在台灣HeartMateIII的手術經驗,三軍總醫院數量最大,且經驗最豐富。團隊leader蔡建松教授亦為台灣第一個HeartMateIII植入手術proctor,曾受邀至日本交流並擔任ptroctor指導HeartMateIII植入手術,實為台灣之光。

未來展望    

       全世界HeartMateIII術後兩年存活率統計可達80%以上,日、星、港等地也已納入保險給付,且其成效卓越。此外,針對不符合心臟移植的患者,新型長效心室輔助器亦可當成終極治療(Destination therapy),意謂不再接受心臟移植,終生以新型長效心室輔助器取代其心臟輸出。以前一代的機型而言,國外已有多數案例維持運轉10-12年以上,新型長效心室輔助器於2015年上市,其併發症降低、病患生活品質提高、整體存活率提高,其醫療成效勢必會比前一代機型來的更加更卓越,新型長效心室輔助器的問世可說是替末期心臟衰竭病患提供了另一道生命的曙光。



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更新時間:2020/9/26 下午 13:38:00
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