親愛的先生女士：
您好！本院為提高住院醫療服務品質，營造更好的醫療服務環境，懇請您利用幾分鐘時間填寫這份問卷，以提供我們改進的方向。以下的問題，請您就本次住院的經驗作答，在合適的答案□內打勾V或依題意填寫。為保障您的權益，本問卷將由專人處理，回答內容均予保密，敬請安心作答。謝謝您的合作與支持。
敬祝健康快樂
三軍總醫院敬上
一、請問您是否初次來本院住院？
二、請問您是何時辦理出院？
三、請問您的病房為？
四、請問您本次住院科別是？（單選）
內科：
外科：
其他專科：
五、您為什麼選擇來本院看病？(可複選)
六、您住進本院的途徑為？
七、請問您的就診身份？
八、請問您本次住院的病房為：病房
1.您認為醫師的醫術是否足以處理您的狀況？
2.請問醫師是否有用您能了解的方式清楚地回答您的問題?
3.您覺得主治醫師來探視您的停留時間是否足夠？
4.您信賴您的醫師嗎？
5.您認為護理人員的技術是否足以處理您的狀況？
6. 護理人員是否有清楚地向您說明各種藥物的使用方式?
7. 您信賴協助您的護理人員嗎？
8. 請問是否有醫療人員和您或您的家人溝通，回答您們的問題?
9. 醫療人員是否清楚地向您說明治療的效益和可能的危險?
10.醫療人員是否尊重您的價值觀、宗教信仰及選擇?
11.醫療人員是否有提供您疾病需要的衛教資訊?
12.您對醫療人員的照護感到安全嗎?
13.您可以在需要幫忙時及時得到醫療照護、協助嗎?
14.當您需要協助時，醫院是否有提供志工服務?
15.當您需要長期照護資源時，出院計畫個案管理師是否說明長期照護資源的內容及提供後續照顧資源轉介之諮詢?
16.您覺得在住院中，醫療人員是否維護您的隱私?
1.您是否滿意辦理住、出院手續人員的服務態度?
2. 您是否滿意病房打掃清潔人員的服務態度?
3. 您是否滿意護護送人員帶領方式或服務態度?
4. 您是否滿意志工的服務項目或服務態度?
5. 您是否滿意醫師的服務態度?
6. 您是否滿意護理人員的服務態度?
7. 您是否滿意出院計畫個案管理師的服務態度?
1.您是否滿意病房的溫度舒適度?
2.您是否滿意病房內的陪病設施（例如：陪病床、配膳室、洗衣間等）?
3.您是否滿意醫院整體的清潔?
4.您是否滿意醫院的交通便利性?
5. 您是否滿意住院飲食?
6. 您是否滿意病房的安寧?
7. 您覺得住院期間的聲響何者對您影響程度最大?（可複選，至多3項）
1.請您為本次就醫總體滿意度打一個分數：100?100:value.replace(/[^\d]/g,""))" onbeforepaste="clipboardData.setData("text",clipboardData.getData("text").replace(/[^\d]/g,""))">分(0-100分)
2. 整體而言，這次住院的治療結果跟您預期中的情況相比是？
3. 整體而言，您是否滿意本院所提供的住院照護？
4. 請問您是否願意推薦本院給您的親友？
5.您覺得三總住院整體服務，表現最讓您滿意的是?
6.您覺得三總住院整體服務，最需加強的部份是？(歡迎給我們建議作法)
1.填表人:
2.性別:
3.年齡：歲
4.教育程度:
5.居住地:
台北市、新北市:
其他縣、市:
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