親愛的先生女士：
本院為提高急診醫療服務品質，營造更好的醫療服務環境，懇請您利用幾分鐘時間填寫這份問卷，以提供我們改進的方向。以下的問題，請您就本次急診的經驗作答，在合適的答案 □ 內打V或依題意填寫。為保障您的權益，本問卷將由專人處理，回答內容均予保密，敬請安心作答。謝謝您的合作與支持。
敬祝健康快樂
三軍總醫院敬上
一、請問您就診的院區？
二、請問您是第一次來本院急診看病嗎？
三、請問您入本院急診的日期、時間為：(24小時制)
四、請問您本次就醫的檢傷分類等級為？
五、請問您本次就診的科別是？
六、請問您的就診身份？
一、填表人:
二、性別:
三、年齡：歲
四、教育程度:
5.居住地:
此部份為探討您對醫院醫療服務各項目的就醫經驗，請在適當的□內打V (若您此次就醫未接受該項服務，請勾選「不適用或無法填答」選項)。
1.急診醫師照護
1.1醫師能清楚地回答您的問題？
1.2您滿意醫師對您的照護？
2.會診醫師照護
2.1會診醫師能清楚地回答您的問題？
2.2您滿意會診醫師對您的照護？
3.護理照護
3.1護理師能清楚地回答您的問題？
3.2您滿意護理師對您的照護？
4.醫護人員尊重您的隱私？
1.檢傷分類人員態度親切和善？
2.掛號、批價工作人員態度親切和善？
3.急診醫師態度親切和善？
4.會診醫師態度親切和善？
5.護理師態度親切和善？
6.抽血檢驗工作人員態度親切和善？
7.放射檢查(X光、斷層掃描)工作人員態度親切和善？
8.超音波檢查工作人員態度親切和善？
9.藥劑(局)部門工作人員態度親切和善？
10.急診志工人員態度親切和善？
11.急診守衛人員態度親切和善？
12.當我抱怨時，立即得到適當的處理？
1.您等候急診醫師診治約分鐘，您認為此時間合理?
2.您等候會診醫師診治約分鐘，您認為此時間合理?
3.您等候檢驗(查)的時間，您認為此時間合理：
3.1於抽血櫃臺等候抽血約分鐘
3.2您等候X光檢查約分鐘
3.3您等候斷層掃瞄(CT)檢查約分鐘
3.4您等候超音波檢查約分鐘
4.您等候檢驗(查)報告結果的時間，您認為此時間合理：
4.1您等候醫師說明抽血檢驗結果約分鐘
4.2您等候醫師說明X光檢查結果約分鐘
4.3您等候醫師說明斷層掃瞄(CT)檢查結果約分鐘
4.4您等候醫師說明超音波檢查結果約分鐘
5.您等候領藥約分鐘，您認為此時間合理?
6.您等候開刀約分鐘，您認為此時間合理?
7.您等候住院約分鐘，您認為此時間合理?
7.1您等候的病床是?
1.您滿意急診整體的清潔?
2.您滿意急診提供的設施(例如：椅子、飲水機、推床等)?
3.急診的指標、指示牌或看板清楚?
4.急診的空氣調節(冷、暖氣)適中?
5.急診的光線明亮、舒適?
1.請您為本次就醫總體滿意度打一個分數：100?100:value.replace(/[^\d]/g,""))" onbeforepaste="clipboardData.setData("text",clipboardData.getData("text").replace(/[^\d]/g,""))">分(0-100分)
2.請問您是否願意推薦這間醫院給您的親友？
3.請問您於本院急診就醫後被安排?
3.1請問您將住院的病房是？
3.2請問將為您開刀的科別是？
4.您覺得三總急診整體服務，表現最讓您滿意的是?
5.您覺得三總急診整體服務，最需加強的部份是？(歡迎給我們建議作法)
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