大腸直腸的癌瘤﹐可以從小自只局限在息肉上的原位癌﹐到大至可以造成腸道出血﹑阻塞或穿
孔等症狀﹐甚至會擴散﹑轉移﹐引起全身性病變。
在我國﹐大腸直腸癌高居癌症十大排行的第四位﹐僅次於肝癌﹑肺癌及胃癌。最近有的統計報
告則顯示其已居於癌症排行的第三位。大腸直腸癌的治療﹐主要是以外科手術切除加上輔助性的化
學治療及放射治療。越早期的癌症﹐治療的效果好﹐預後也越佳。
手術治療:
(一).術前準備:
一般考量(general consideration)
1. 血液常規檢查:貧血患者術前應先輸血矯正。
2. 血液生化檢查:血糖值﹑肝﹑腎功能是否正常。
3. 血液電解質是否平衡。
4. 血液核醫檢查: CEA; hepatitis B-markers。
5. 靜脈泌尿道攝影(IVU)。
6. 心肺功能檢查。
腸道準備(Colon preparation)
1. 抗生素:抑制腸道內細菌的生長。
a.口服:以腸道不吸收為主﹐如neomycin。
b.靜脈注射:含抗嗜氧菌及厭氣菌兩者﹐術前8小時內給予即可。
2. 灌腸:減少腸道內的菌落。口服瀉劑可協助達到效果。
如果病患有腸阻塞或穿孔症狀﹐是不適合做腸道準備的。
(二).手術分類
1. 右半結腸切除術(right hemicolectomy)
凡盲腸﹑昇結腸﹑肝曲部及右半段橫結腸的癌症均適用此手術。
2. 左半結腸切除術(left hemicolectomy)
適用於左側橫結腸﹑脾曲部及降結腸的癌症。
3. 前位切除術(anterior resection)
適用於乙狀結腸部位的癌症。
4. 低前位切除術(low anterior resection)
對於直腸上的腫瘤，因其生長部位的高低而有許多種手術方法予以切除。一般而言﹐腫瘤長在直腸的
上2/3﹐肉眼無明顯的轉移時﹐可適用低前位切除術。
5. 結腸肛門吻合術(coloanal anastomosis)
為近20年發展出來的手術﹐與過去的pull-through operation略有不同﹐前者是先將肛門道的黏膜層剝除
後﹐再以近端結腸縫合於肛門齒狀線上﹔後者則是結腸與肛門道行全層(whole layers)手縫式的吻合。
這兩種手術適用於直腸中下段而無腹股溝淋巴腺轉移的患者。有時在行結腸肛門吻合術的同時﹐會
做一個暫時性的橫結腸或迴腸環狀造廔﹐先行分流﹐待吻合處長好穩定後﹐再關閉造廔。
6. 腹會陰聯合切除術(abdomino-perineal combined resection)
直腸下段﹑肛門道及肛門的癌症適用此一術式。
7. 局部切除術(local excision)
直腸下段﹑肛門道或肛門的癌症﹐如屬早期小的(Dukes’ A或B1)﹐或是贅生性腺瘤(neoplastic
adenoma)剛開始惡化(ca-in-situ)或重度化生(severe dysplasia)﹐則可經由肛門做局部廣泛性切除術
(transanal wide excision)。
8. 結腸造廔術(colostomy)
a. 內造廔:將小腸對大腸或大腸對大腸做端對端(end-to-end)﹑端對邊(end-to-side)或邊對邊(side-to-side)的
吻合。所謂by-passoperation就是用在癌瘤太大﹐已侵潤到後腹腔或其他重要器官﹐或已擴散到整個腹
腔﹐為了保持腸道的通暢﹐減輕腸道阻塞的症狀﹐讓病患可以進食以補充營養。
b. 外造廔:
將腸道置於腹腔外﹐做為糞便的出口﹐即人工肛門。可以是暫時性的﹐也可以是永久性的
。腸端置於腹外的﹐可分為單一開口式的end colostomy(如APR術後)和雙開口式的double barrel
colostomy(如Mikulicz exteriorization resection術後)。腸段置於腹外的﹐稱為環狀造廔﹐分為loop ileostomy
和loop colostomy兩種。
在行前位切除或低前位切除術後﹐直腸遠端予以封閉﹐不行吻合術﹐而在近端的結腸做一人工
造廔﹐稱為Hatmann’s operation。晚期的直腸癌﹐由於病灶已侵潤到周圍的骨盆腔而無法切除﹐這時
只得將乙狀結腸截斷﹐近端做結腸造廔﹐遠端則做mucocutaneous fistula。
9. 姑息治療(palliative resection)
腫瘤雖可切除﹐但可能已有轉移﹐或病患身體衰弱﹐心肺功能欠佳﹐預後不理想的狀況下﹐通
常採用此一手術方法。
a. 節段切除:適用於結腸或直腸的上段部分。
b. 局部切除: 適用於直腸的中﹑下段部分﹐如: sacral resection﹑trans-sphincteric resection等。
10. 復發或轉移的切除(resection for recurrent or metastatic diseases)
a. 大腸直腸的復發: 經由定期追蹤檢查﹐發現local recurrence或是metachronous lesion﹐則應予儘快手術
切除。
b. 區域性復發: 大部分的癌症復發﹐都擴及前次手術結腸以外的部位﹐有時不能再以手術完全的切除
乾淨。這種僅將癌腫瘤部分切除以緩解臨床症狀者﹐稱為debulking resection。
c. 遠處轉移: 肝臟是僅次於淋巴結最常見的轉移器官﹐再其次是肺臟﹑腦部等。如果這些病灶是屬於
單一性(solitary tumor)﹐只要病患的生理狀況穩定﹐應建議病患盡早接受切除手術。
(三)﹑階段性手術(staged operation)
病患年齡過大﹑生理狀況不佳﹑癌瘤引發腸阻塞或穿孔﹑腹膜炎﹑敗血症或休克等狀態﹑癌瘤
長在左側大腸或直乙狀結腸﹐急診手術不及準備腸道﹐這些情況都是施行階段性手術的適應症。
(四)﹑再次剖腹探查術(Re-exploratory laparotomy)
經過一段時間﹐或追蹤檢查中稍有異常但不能確定復發或轉移的病灶的情況下﹐要求病患接受
第二次的剖腹探查術﹐亦即所謂的second look operation。
手術後輔助性化學治療
手術後予以輔助性化學治療是為了預防疾病的復發或轉移﹐而達到延長生命﹐增進生活品質的目
標。治療的對象則為Dukes’ B以上之高危險群患者﹐而治療的方式則包括單一化學藥物(以5-FU為主)
﹑合併藥物化學療法如5-FU加上methyl-CCNU, MOF ( methyl-CCNU, vincristine, 5-FU )﹑免疫療法 ( BCG
, levamisole及5-FU加levamisole )等。
經過40年的臨床研究﹐數十種化學藥物被用來研究治療結腸直腸癌﹐但效果並不理想﹐這些藥物
中以5-FU是最有效的單一化學製劑﹐5-FU合併其他藥物的治療效果並不比5-FU單獨使用好﹐且副作用
更大﹐以5-FU與cisplatin兩種藥物合併使用因有加成的效果﹐已被廣泛應用在其他如鼻咽癌﹑肺癌等
疾病﹐而應用在轉移性大腸直腸癌的反應率在22-62 %之間﹐至於5-FU與cisplatin合用的療效如何﹐則
須更多同類臨床試驗的證實。
Leucoverin與5-FU合併使用的優點是leucoverin為DNA合成途徑中正常代謝的化合物﹐本身無毒性
卻可增強5-FU的效果﹐目前大部分的研究均顯示合併使用確實比單獨使用5-FU的效果為佳。
輔助性放射線治療
對骨盆腔內手術後復發癌的治療很少有根治的機會。為了預防復發﹐特別重視手術及輔助性放射
線治療的效果。手術之輔助性放射線治療的目的為: 1. 降低癌細胞在放射線照射範圍內之生存能力﹐
使能減少局部復發或遠端轉移﹔2. 因減少局部復發和轉移使得長期存活率增加﹔3. 能達到預期目標且
無嚴重的併發症發生。
輔助性放射線治療可分為: 1. 手術前放射線治療﹔2. 手術後放射線治療﹔3. 合併手術前和手術後放射線
治療﹔4. 合併放射線及化學治療。
(一)﹑手術前放射線治療
主張手術前放射線治療主要的理由為: 1. 降低手術切除腫瘤時﹐因癌細胞釋出所造成之骨盆腔復
發率及遠端轉移率﹔2. 使原發腫瘤及局部淋巴結侵犯之病灶變小﹐提升手術切除率﹔3. 在骨盆腔內﹐
當直腸及乙狀結腸尚未切除前接受放射線治療的小腸部份較少﹐所引起晚期放射線腸炎的機會降低許
多。而不主張手術前放射線治療的理由為: 1. 較難選擇容易發生骨盆腔復發的患者﹔2. 延遲腫瘤之手
術治療而引起它更進一步的生長及蔓延﹔3. 長程手術前放射線治療會使原發腫瘤縮小﹐或殺死淋巴腺
的轉移細胞﹐以致無法得到真正的分期(staging)。
(二)﹑手術後放射線治療
手術前放射線治療的主要好處為: 1. 可依病理組織和手術之發現﹐選擇容易局部復發之高危險群
患者﹔2. 確定癌症範圍﹐使得腫瘤部位得到較好的放射劑量。壞處為: 1. 骨盆腔因直腸切除後﹐在放
射線照射範圍內的小腸增加﹐因而造成併發症增高﹔2. 在手術時因血管結紮﹐常造成殘留癌細胞缺氧
﹐所以對放射線敏感性不佳﹔3. 任何腫瘤細胞如在手術時已釋出到骨盆腔外﹐超過放射線的治療範圍
﹐則會影響治療效果。
(三)﹑合併手術前和手術後放射線治療
1967年Nias等人研究三明治(sandwich)的觀念為了探討低劑量手術前放射線治療理論上的好處及減
少手術後病理期別干擾的問題。
根本性放射線治療
直腸癌的治療是以手術為主﹐而以放射線治療當作根本性治療﹐原則上是相當有限的。根本性放
射線治療可由直腸內(intrarectal)及組織內(interstitial)的治療及遠隔放射線治療(external beam therapy)。對
於根治直腸癌及保持直腸肛門的正常功能方面提供了努力與貢獻。
任何疾病﹐預防總勝於治療。如同先前病因學所述，大腸直腸癌症的最主要的預防方法便是改善
飲食﹐多吃蔬菜及含纖維素之食物﹐對於動物性脂肪﹑高膽固醇﹑油炸食物等宜少吃﹐養成每天排便
之習慣﹐以減少腸內致癌物質存留之時間﹔對於四十歲以上及有大腸直腸癌家族史之人﹐宜每年定期
做糞便潛血檢查﹐有必要即作大腸鏡檢﹐以期早期發現並早期治療。