跳到主要內容區塊
大腸直腸創傷

  大腸創傷的治療方法,主要是依據戰爭時的治療經驗逐步演進。第一次世界大戰時,大部分都
是直接縫合,死亡率達75 %,在第二次世界大戰時,外科醫師則將受傷的大腸拉到體外或直接做成
造口。在美國內戰時的處理方式也是相同,一直經過韓戰、越戰,到1970年初在生命徵象穩定及受
傷在6至8小時內處理之病患,外科醫師將受傷較不嚴重的大腸直接修補。許多的報告顯示,大腸在
腹腔內沒有感染的情況下,癒合的情形和小腸是相同的。這個觀念沿用至1980年代,約有一半以上
的病人是直接修補創傷大腸,而死亡率也低於4 %。

在1979年有人對腸穿刺傷後採用直接縫或大腸造口所必具備的條件包括有:

1. 術前沒有休克的情況。 
2. 腹內出血少於1000毫升。 
3. 兩個以下腹內器官被傷及。 
4. 腹腔內無明顯感染情形。 
5. 受傷八小時內。 
6. 沒有太多的腹部組織缺損。

術前診斷、評估及處理:

1. 腹部鈍傷: 
  在病患意識清楚,腹部壓痛且無脊神經受損情形下,理學檢查即可得到精確的診斷。但生命徵
象不穩定,合併多處器官受損而無法明確診斷時,則可施行腹膜灌洗術。腹膜灌洗術有意義的發現
為紅血球每毫升大於十萬個,其他還包括白血球每毫升大於五百個,胰消化脢上升及革蘭氏染色。
電腦斷層可用來診斷腹內及腹腔實質器官受損的情形。除此之外,它可用在骨盆腔骨折、懷孕或先
前接受腹部手術之病人。

2. 腹部穿刺傷: 
  過去20年間,穿刺傷病人就以施行剖腹探查來做腹部評估。對於腹部創傷病人,剖腹探查即可
評估腹內實質器官受損的情形,也可在局部麻醉下,施行腹膜灌洗術,有意義的發現是每毫升的紅
血球大於兩萬個。雖然如此,若病人沒有明顯臨床症狀時,也可用電腦斷層來先行評估。對於胸部
乳頭以下到腹部的穿刺傷,腹膜灌洗術仍是常被使用之輔助性診斷處置。胸部前腋線到恥骨是最常
受傷的部位,若穿刺傷穿過腹膜時,可在局部麻醉下,施行小傷口的探查。若腹膜灌洗術有意義時
,則施行剖腹探查。有意義的發現即每毫升紅血球兩萬到十萬個。有些人主張用保守性治療,觀察
病人的變化。但我們還是認為腹膜灌洗術是一種簡單、有效評估腹部穿刺傷的方法。其缺點是偽陽
性過高,使得在剖腹探查時沒有發現其他問題,成為一非治療性手術。在胸部較低位受傷的病人,
還可以插胸管來評估是否有橫隔膜受損的情形。在病人血壓不穩定,或有明顯的腹內出血及其他器
官損傷時,則必須馬上手術。在手術前給予抗生素,包括第一代或第二代Cephalosporine加上
Gentamycin及Metronidazole 。懷疑大腸受損時,則要用上可以對抗厭氧菌的藥。若直腸穿刺傷且血壓
穩定時,可在術前先用乙狀結腸鏡評估。 

手術治療: 
  腹部創傷病人在剖腹探查的刀口要劃在腹部正中線,它的好處是可評估腹腔內其他器官合併受
損的情況。之後,首先要控制好出血,然後再找出腸段受損的部位,將受傷之腸段做簡單的封閉,
以避免糞便流出,減少腹腔內的感染。處理大腸受傷的方法包括:

a. 直接縫合,沒有或合併保護性近端腸造口。 
b. 切掉受傷之腸段,再直接對接,沒有或合併保護性近端腸造口。 
c. 將受傷腸段拉出體外直接形成造口。 
d. 將受傷處縫合後再拉出體外形成封閉式造口。 
e. 切掉受傷腸段,近端拉出作造口,遠端形成粘液廔管或哈特曼手術。

  懷疑後腹腔創傷傷及左右側結腸時,則整條大腸都必須被分離開來,而且表面都要檢查。如果
是穿刺傷時,腸道穿孔處必須做擴創處置,同時仔細地做兩層縫合,包括內層---整層先縫一次,再
縫外層---漿膜肌肉層縫合時,周邊脂肪及腸系膜出血都要控制好,不可以做大區域的結紮。若右側
結腸受傷範圍太大,則須要切斷一段腸子再用迴腸與升結腸或橫結腸對稱縫合,也可以加上腸造口
。左側結腸創傷時,很少會切掉腸段後直接接起來,引流管的放置有時是不須要的。 

直腸創傷之處理:
 
  處理直腸創傷的方式包括改道的腸造人口及骨盆腔引流,儘可能的話,直腸的傷口擴創後補起
來,而沖洗直腸斷端並不須要的。一般來說,乙狀結腸造口在處理直腸創傷時較合適,同時再放薦
骨前引流管,然後在5-7天拔掉。當手術即將結束時,腹腔內沖洗是必要的。但不必加上抗生素沖洗
。縫合腹部傷口時,用間斷式縫合,用一號可吸收淺皮下組織則暫先不縫合,等4-5天之後再縫合術
抗生素給予3-5天是有用的。 
  經過統計,施行大腸造口的病人併發症比直接縫合病人來得高,大腸造口病人腹內感染的情況
約29 %,而直接縫合的病人約15 %。大腸造口病人的併發症包括:腸道廔管、造口潰瘍、萎縮、脫
垂、造口旁感染、狹窄等。 
將大腸拉出體外觀察,在1945年時就開始提出,有人將直接修補的大腸拉到體外,另一端作造口,
在一週內即將體外的大腸放回腹內,其死亡率和罹病率均無太大差異,但這種病人比較會造成大腸
扭結及阻塞。 

  左側結腸與右側結腸創傷的處理也有不同,在右側結腸穿刺傷時,可以直接修補不用做造口,
也可以直接切掉受傷的腸段然後直接對縫,其死亡率和罹病率均無特別增加;但左側結腸若不做造
口其併發症則較高。 
  外傷的病人中,大腸鈍傷約佔3-4 %。受傷的部位則以橫結腸較多。若剖腹探查時只看到輕微受
損,則不必處理,若是深層的撕裂或血腫則處理方式與刺傷相同。 

語音服務
瀏覽人次:4744
更新時間:2024/2/27 下午 05:47:51

收起