前言:

　　肛門搔癢症是一種令人極欲去搔抓之不愉快皮膚感覺﹐這種症後群涵蓋外科與內科皆須處理之問題。由於某些肛門搔癢症之原因可藉由手術加以處理﹐因而在診斷與治療初期須要外科醫師之參與。肛門搔癢症易發生於男性﹐與女性比例為4 : 1。此疾病之症狀可由灼熱至疼痛﹐其程度取決於皮膚因剝落或二度感染所受的傷害。症狀持續時間變異甚大且易於復發。雖然﹐每病例之病因診斷常在於病人初次門診﹐但由於病患之自行藥物處理使皮膚發炎改變而使得病因被掩蓋。此時簡單的治療似無法獲得滿意之結果。因而一套前瞻性與可行的計劃對肛門搔癢病患是極為須要的。此計劃包括四步驟: 病患評估﹑病患教育﹑初期治療與追蹤。病患評估包括患部大小測定﹑原因探討與詳細病史之詢問。病患教育是強調病患合作是未來治療與預防復發是一重要題目。初期治療是解除搔癢症狀並對懷疑之初始病因下藥。初期治療的結果藉由追蹤加以評估並修改治療策略或加強進一步診斷與會診。近來文獻將肛門搔癢症分為原發性(primary)和次發性(secondary)。原發性之原因甚多﹐包括食物﹑個人衛生不佳﹑系統性疾病﹑肛門滲漏﹑放射線照射和精神狀況。次發性意指有一確定原因引起肛門搔癢症﹐如痔瘡﹑肛裂﹑廔管﹔皮膚疾病如lichen sclerosus﹐Paget’s disease和Bowen’s disease ﹔大腸疾病﹔性傳染病﹔系統性疾病﹔腫瘤如肛門和大腸直腸腫瘤。一般文獻統計:原發性肛門搔癢症的發生率是 75~95%﹐其中食物﹑肛門滲漏和個人衛生不佳是最重要病因。最近Daniel 等人則報導75%的病人是屬於次發性肛門搔癢症。

組織病理與生理病理:

　　急性搔癢期時有細胞間水腫與水泡的出現。慢性病例常有角質增生和棘皮病發生。上皮外層﹑皮脂腺和毛囊呈現萎縮﹐這現象也可因強力類固醇使用而發生﹐最後導致嚴重潰瘍。肛門與生殖區域﹑耳道﹑眼瞼﹑鼻翼等類似﹐皆易於發生搔癢。搔癢的發生可因損傷皮膚之代謝產物或循環化學物質刺激而造成﹐這種感覺的發生須到達一定刺激閾值﹐此閾值可被阻斷或加強。肛門搔癢症病患常抱怨當白日活動結束﹐晚間之搔癢情況加劇。

　　病患愈刻意注重病情則其搔癢情況愈嚴重。病患將此狀況歸因於床舖悶熱﹑睡衣和蟯蟲感染是錯誤的。一些鎮定劑與局部麻醉軟膏將有助於降低這些不適感。曾有證據顯示搔癢感覺可被更強的刺激所阻斷﹐例如針刺。病患甚至於願意接受痛感以去除搔癢。這解釋了病患何以會搔抓皮膚剝落處或以強力化學溶液﹑酒精塗抹患部以除去不適。不幸地﹐這將造成搔—抓之惡性循環。

病患評估:

　　病患的初期評估首重肛門周圍潮濕來源的確定。經驗和實驗數據顯示﹐糞便滲漏和潮濕是肛門搔癢之主要因素。因而如何消除潮濕是治療的首要項目。病患常由於使用護墊使得肛門潮濕狀況加重而造成癢痛。含有凡士林油或可因(caine)之油膏易使潮濕狀況加重。當直腸肛門發炎時﹐其滲出物是化膿性的。當病患有〝易躁性大腸症〞或直腸脫出時其滲出物是黏液﹐易生黏液之息肉和腫瘤亦可造成此現象。化學或物理性刺激易使腸道產生黏液和蠕動而造成糞便滲漏。刺激性食物如啤酒﹑酒精性飲料﹑咖啡﹑柑橘及其果汁﹑核桃與爆米花也易造成上述現象。藥物如奎寧和秋水仙素易刺激腸道造成肛門搔癢。食用礦物油造成肛門滲漏也易引起搔癢。某些飲用牛奶者常有便祕或黏糊狀糞便於排便後1小時內發生排便不全而有滲漏現象甚而引起肛門搔癢和刺痛。病患如有慢性腹瀉﹑吸收不良﹑傾倒症候群(dumping syndrome)﹐酵素變異如乳糖吸收不良則易於造成液體或糞便之滲漏﹐履次擦拭後﹐造成皮膚之損害。皮膚由於搔癢經過抓﹑擦與剝落後所造成的潮濕﹐提供二度感染之良好培養環境﹐因此皮膚損害與搔癢的惡性循環不斷進行著。肥胖與體毛多者﹐由於體形之差異而不易清洗肛門造成肛門搔癢。運動員由於常淋浴與過度使用肥皂﹐造成毛囊受損易引起搔癢﹐此症狀可給予油膏潤滑後得到緩解。精神方面有高度壓力與易於緊張者皆是搔癢症之受害者。經期婦女由於求偶激素缺乏造成肛門周圍搔癢甚而灼痛﹐這種症狀可給予求偶激素加以解除﹐病患如果使用類固醇軟膏將造成皮膚萎縮與變薄。蟯蟲感染在成人很少因此造成搔癢。病患在訪視幼兒後突發肛門搔癢慾而無法找不出原因者﹐乙狀結腸鏡檢查以探查是否有寄生蟲感染是有其必要的。肛門周圍的乾癬常引起頑固性肛門搔癢而無法以簡單方法治癒。由於其存在常為單一﹑微小而無害﹐因而病患常會加以忽略。肛門周圍乾癬有明顯邊緣和皮膚皺裂﹐與一般乾癬不同的是脫屑較少。皮癬症﹑紅癬與念珠球菌症也常引起肛門搔癢﹐其涵蓋範圍包括會陰﹑股﹑陰唇和陰囊皮膚。常合併腋下﹑肚臍和足部的侵犯。皮屑刮取和培養是確定黴菌之方法。紫外線螢光是診斷紅癬之特殊工具。當病患有糖尿病史與抗生素使用後腹瀉病史時應高度懷疑念珠菌感染。

　　肛門衛生不良是此病之主因﹐因而詳細詢問病患清潔習慣是很重要的。當無確定病因時﹐和搔癢相關之特殊食物﹑神經精神與特異反應須持懷疑態度。另外和症狀有關的如糖尿病﹑抗生素使用﹑陰道分泌物﹑無膽汁糞便﹑深色尿液與肛交等病史均應垂詢。物理檢查時﹐皮膚初期呈現輕微紅腫脫皮﹐隨著症狀惡化肛門周圍皮膚變薄脆﹑壓痛﹑水泡﹑潰瘍與滴水繼之發生﹐最後二度感染則無法避免。喬治華盛頓大學依臨床症狀將此症加以分期:零期皮膚正常﹐一期是發炎變紅﹐二期是白色扁苔變化﹐三期是皮膚粗糙並潰瘍發生。仔細局部肛門直腸檢查固屬重要﹐全身皮膚的審視才能確定診斷。輔助性實驗或放射線檢查如血糖﹑電解質和鋇劑灌腸是必要的診斷依據。未診斷即妄加治療將更難以找出病因﹐甚而延誤病患之病情。病患須接受一些物理測試以尋找病因﹐此類病患之直腸壓力﹑容量﹑直腸對氣球感覺與肛門周圍沉降和正常人無異。唯一差異是當直腸氣球擴張時﹐肛門壓力顯著下降﹐這意指病患易於肛門滲漏。另外﹐咖啡也易造成肛門靜止壓力降低而造成滲漏。正常人於1,300毫升食鹽水直腸灌注才會發生滲漏﹐此病病患在600毫升即會發生。耐受容量與疾病症狀成反比關係。因此。滲漏與沾污是搔癢的主因。

病患教育與初期治療:

　　病患應避免飲食可樂﹑咖啡(包括無咖啡因者)﹑巧克力﹑蕃茄﹑啤酒和茶。初期治療應減低藥物依賴而注重預防的教導﹐因為病人本身須成為處理症狀之專家﹐局部使用藥物應儘早停止。急性期時﹐皮膚發生流分泌物﹑脫皮﹑疼痛和二度感染宜用濕敷﹑浸泡以去除痂皮和分泌物﹐此時使用塗劑(lotion)比乳膏(cream)為佳。清洗後的乾燥可以吹風機幫忙。使用脫脂棉吸沾分泌物時最好以玉蜀澱粉以防沾粘。病人一天須清洗數次﹐尤其在排便後﹐病患應少用肥皂清洗。病患應給予一份清洗步驟之目錄以保持肛門周圍皮膚的乾淨﹑乾燥和微酸性。微酸性塗劑或乳膏如1:100 calamine或carbonic lotion均可使用。病患宜用濕棉球或墊去擦拭肛門。如有排便不完全而有便後滲漏現象﹐以帶有球狀物針筒去刺激直腸將可解決此困擾﹐6至8盎司的溫水即可做良好之灌腸。肛門的乾燥與清潔宜用吸引力高之纖細棉襯﹐大塊棉墊或衛生紙皆不適用。塗劑或乳膏的使用﹐時間最好是睡前﹐微酸水溶性乳膏是較常用者。如有夜間嚴重搔癢時﹐可使用含1%lidocaine之軟膏。當皮膚處於慢性期而有扁平苔癬出現時﹐可使用0.025%fluocinolone(Synalar)或1% hydrocortisone水溶性油膏(Hytone)如果無效或懷疑有乾癬者則採用coal tar治療。類固醇的使用時間不宜過久。一般油膏不宜含有xylocaine﹐以免掩蓋病情或造成過敏性皮膚炎﹐可口服藥物以減緩症狀。念珠菌感染者除局部或全身性使用Nystatin﹐局部使用2%gentian violet將非常有效。紅癬或髮癬可使用Griseofulvin﹐1% tolnaftate﹐carbolfuchsin。用藥的原理應簡單有效﹐愈多成份愈容易造成皮膚過敏。

　　腸道功能異常如便祕或腹瀉﹐可用Konsyl-D加以改善﹐便祕病人宜多喝水及果汁。非特異性治療包括刮毛﹑鎮定劑給予﹑使用estrogen﹑穿著寬鬆棉質內衣褲。其他如刺青﹑硬化劑或放射治療皆非有效。病患排便擦拭須蹲下擦至無黃漬物存留﹐此時亦可檢查是否有直腸脫出﹑痔或肛門廔管﹐以利外科治療。

追蹤:

　　追蹤病人中﹐2/3可以完全遵照教導直至症狀完全消除﹐其他1/3須重新教導與改變治療方式。病情嚴重期須每星期門診兩次﹐病情緩和更延長至3~4週乙次。使用類固醇軟膏者須加強追蹤﹐以免皮膚萎縮和二度感染。肛門搔癢症的病情時好時壞﹐使用更彈性治療和心理建設要比藥物更為重要。約有5~16%病患須外科處理﹐如慢性肛門潰瘍﹑廔管﹑直腸脫出﹑絨毛狀腫瘤和尖形濕疣﹐須即刻切除。其他如腫大痔﹑贅皮﹑隱窩炎﹑乳頭炎和黏膜脫出﹐當搔癢治療無效時﹐應考慮手術。當搔癢履治無效且其患處形狀異常或為單側﹐皮膚切片是必要的﹐如此乾癬﹑Paget’s disease和Bowen’s disease才可早期診斷。病患如無外科疾病且經4~6週積極治療而無效者﹐應會診皮膚科專家﹐以尋求有效之解決。

　 肛門搔癢症狀引起原因甚多﹐只要保持患部清潔乾燥﹐大部份病例皆可解除不適。外科醫生的角色在於去除外科疾病並教導病人如何照顧和預防搔癢的發生。對治療無效之病患﹐應加強診斷並會診皮膚科醫師﹐做進一步診療。