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直 腸 脫 垂

  直腸脫垂(Rectal prolapse or procidentia)﹐是一種罕見但令人困擾的疾病﹐一直到今天﹐其成因仍不是很清楚﹐而它的治療亦無法得到很滿意的結果。所以提出這個疾病﹐作一簡單的介紹。直腸脫垂﹐其定義簡單的說就是全層的直腸由肛門口脫出稱之。

沿革: 

1. 西元前1,500年: 最早對此疾病加以描述。 
2. 西元1835年: Dr. Salmon首度為其命名。 
3. Dr. Esmarch: 最早對它的病理機轉﹐提出理論﹐開啟了先河。 
4. 西元1899年: Dr. Jeannel →levator muscle pressure atrophy。 
5. 西元1912年: Dr. Waldeyer & Moschcowitz→sliding hernia。

  很少有臨床疾病﹐衍生出如直腸脫垂那麼多的手術術式來治療它﹐最主要的原因在於對它的成因不了解以及手術成功率不高。一直到近20年﹐因對直腸肛門部分之解剖及生理的了解﹐以及手術技術和縫合物質之進步﹐而有了更進一步的治療成功率。  

主要內容:

1. 盛行率: 主要好發在年紀很小或很大的病患

a. 小孩→< 2 y/o

b. 成人→年齡大,通常超過65歲; 特別是女性﹐男女比在1 : 3 ~ 1 : 10左右。

2. 發生原因:

a. 解剖上: 較少爭議的解剖上之異常:

1). 異常深的腹膜凹陷-----Moschcowitz, 1912是最常見的表徵。

2). 骨盆底部肌肉及括約肌鬆弛且無張力

3). 直腸腸套疊----Borden & Snellman,1968

4). 直腸未正常固定於薦椎上----Jeannel,1897 & Pemberton, 1939。

另外,如慢性咳嗽、肥胖、解便習慣不良等,往往亦被認為是其成因。

b. 生理上:

1). 1966, Parks---腹部過度用力,抑制肌肉張力,造成排便後之肌肉鬆弛降低。 
2). 1977, Parks---對不明原因失禁的病人,做外括約肌及恥骨直腸肌之切片,可見有去神經的現象。 
3). 1981, Shafik---因病態解便機轉造成。 
4). 1984, Spencer--- Manometry發現直腸脫垂病人有內括約肌抑制反射降低,使得括約肌失弛,產生直腸脫垂。

3. 臨床徵候:

a. 大便失禁 b. 便祕 c. 黏液分泌物 d. 肛門搔癢e. 潰瘍 f. 出血 g. 小便失禁。

另外,可能有些合併症狀:

a. 慢性咳嗽 b. 慢性便祕 c. 精神方面疾病或心智退化d. 括約肌受損(外傷性或手術) e. 神經方面的問題f. 子宮脫垂 g. 膀胱脫垂等。

4. 鑑別診斷:

a. 痔瘡脫出 b. 大的息肉狀腫瘤 c. 肛門手術後併黏膜外翻。

5. 併發症:

a. 無法推回併壞俎 b. 潰瘍合併出血 c. 脫垂之腸段破裂

d. 大便失禁。

6. 臨床評估:

a. 病史及理學檢查 b. 直乙狀結腸鏡檢 c. 大腸鋇劑攝影d. 靜脈腎臟攝影 e. 動態解便攝影 f. 大腸排空時間測定g. 肛門直腸壓力測定 h. 肛門括約肌肌電圖測定i. 陰神經終末運動延遲測定。

7. 治療原則: 

a. 縮小肛門開口。 
b. 腹膜凹陷閉鎖。 
c. 骨盆底部重建。 
d. 直腸懸吊或固定。 
e. 切除過長之腸段。 
f. 合併以上兩種或更多之方式。

8. 手術方式:

a. 腹部手術:

1). Moschcowitz operation---1912

Dr. Moschcowitz根據他的理論所design出的手術術式。將腹膜凹陷閉鎖,其復發率極高,可達50 %。所以之後有強調rectal mobilization的重要。

2). Colopexy---Pemberton, 1939

手術方式是將rectal mobilization加上由前方做提肛肌皺摺和關閉Douglas pouch,同時將大腸固定。可造成強而具功能性之骨盆底。其復發率在9 %(0~35%)左右。雖復發率不是很高,但現已少有採用。

3). Presacral rectopexy(with or without sigmoidectomy)---Orr, 1947 presacral rectopexy是腹部最簡單的手術術式,它是mobile rectum 加上upward fixation,成功率極高且罹病率及死亡率都極低。做 sigmoidectomy的好處是可降低復發的機會,但腸段縮短會enhance transit time。所以它的缺點在於增加anastomosis leakage的機會且compromise restoration of continence,是否要做切除術,乃有許多的爭議。手術之復發率在1-4%,成功率極高,廣泛被採行於rectal prolapse的治療。

4). Ripstein operation---1952

這是全世界最大series,使用Sling將rectum complete encircled。可能產生一些complication: 如erosion到rectum, urinary bladder,產生perforation, detachment, volvulus, 性交不快等併發症。手術之復發率在6%左右。

5). Ivalon sponge repair---Wells, 1959

這是一種posterior sling procedure,利用foreign body在presacral space產生strong dense fibrosis,在英國多採用此種術式。手術之復發率在4%左右。

b. Perineal approach:

Simple且病人well tolerance,對於年紀大,且有合併內科疾病採行。

1). Encirclement of the anal orifice---Thiersch, 1891

  是一最簡單的palliative procedure,施行於high surgical risk病患。最大的好處是極少的surgical trauma。容易產生許多的併發症如infection,wire broken,stool impaction或extraction等,且因recurrence rate超過80%,現早已被放棄。

2). Perineal rectosigmoidectomy---Miles, 1933; Altemeier, 1964對gangrene, strangulation之prolapse,high surgical risk之病患可採行。在英國相當盛行,它的特點是須保留2~4公分的rectum,以維持anorectal sensation及continence,好處是post-operativecourse smooth、安全。原recurrence rate可由0至63%,St. Mark’sHospital對此手術加以改良,Dr. Altemeier在1971年報告106個case,recurrence rate已降至2.8%左右。

3). Mucosal sleeve resection---Delorme, 1900 
  此種術式,須較高之技巧,亦採行於high surgical risk之病患。手術的特點是將整段prolapsed mucosa stripping,缺點是bloodydissection及解剖之defect並未能解決。recurrence rate在11%左右。 
  直腸脫垂,雖不常見,但常合併有功能上的障礙,如失禁、便祕,且因好發於年紀大之女性,其合併失禁之機率在25%至79%不等,往往造成其身心方面的障礙,造成social withdraw。雖然一些保守性治療,如運動、電刺激、硬化劑、改善解便習慣等,對此病可能有些幫助,但手術治療才是根本解決之道。然而,因各種手術術式,皆有其缺點及復發率,慎選合宜之術式有其絕對之必要。所以在術前應仔細評估病患之情況、合併之內科疾病、功能上之障礙等,選擇適合之術式,最重要的是一定要長期追蹤,才能獲致真正的手術成功率,及復發率。

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更新時間:2024/2/27 下午 06:57:33

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