扭結是指器官沿著一個軸發生扭轉﹐可見於胃﹑脾﹑膽﹑小腸及大腸。大腸扭結可造成腸阻塞及壞死﹐急性發作為腹部急症之一﹐須立即緊急處理﹐否則一旦腸子壞死﹐其死亡率極高。大腸扭結是大腸阻塞之第二常見之原因﹐約佔10%﹐僅次於大腸癌。最常發生於乙狀結腸﹐約佔70%﹔其次為盲腸﹐約佔25% ﹔極少數病例發生在橫結腸及脾曲部。男女比約為2 : 1﹐好發之年齡多半為老年人﹐平均為67歲。

乙狀結腸扭結: ( Sigmoid volvulus )

其發生有兩大前置因素: 一是因為乙狀結腸過長﹔二是因腸系膜基部過狹﹐以致於容易發生扭轉。扭轉之初﹐前方腸子中之氣及內容物尚可進入此扭結環中﹐但無法出去﹐故使其逐漸脹大﹐後期此環形成一密閉環﹐但依舊不斷脹大﹐此乃因腸壁血管中之氮氣擴散進入腸腔之故。

在發生率方面﹐因國家地區不同而有明顯之區別。在台灣﹐乙狀結腸扭結佔腸阻塞之5 %﹐而佔大腸阻塞之10%﹐約為第二位﹐次於大腸癌。在美國﹐乙狀結腸扭結佔腸阻塞之3.4 %﹐佔大腸阻塞之9.6 %﹐為大腸阻塞之第三大原因﹐次於大腸癌及大腸憩室炎。但在伊朗﹐其乙狀結腸扭結佔大腸阻塞之85 %﹔衣索匹亞為54.2 %﹐其他如巴基斯坦﹑印度﹑巴西﹑東歐及蘇聯都是高發生率之地區。

在年齡方面﹐英語系國家平均為60-65歲﹔在我國則較為年輕﹐約為45歲﹔在其他國家亦有15~20歲之病例報告。

在性別方面﹐美國男女比為2 : 1﹔我國為4.5 : 1﹐男性較多。主因是女性骨盆較寬﹑腹壁肌肉較鬆弛﹐所以早期之乙狀結腸扭結比較容易自動復原﹔但孕婦則因胎兒佔據了骨盆腔之空間﹐較容易發生乙狀結腸扭結。

在種族方面﹐美國之10個series﹐有221個病例報告﹐2/3為黑人﹐另外1/3為白人﹐顯然黑人有較多的發生機率。

臨床症狀:包括腹脹﹑腹痛﹑便祕﹑腸鳴音改變﹑噁心﹑嘔吐。如果大腸已壞死﹐則可能有發燒﹑白血球增高及腹膜炎現象。

診斷: 過去病史﹐通常有慢性之便祕﹑陣發性腹脹﹐有時自動消除﹐20 %之病例有神經及精神方面之疾病﹐可能與長期吃藥﹐造成大腸蠕動變慢﹐引起便祕﹐以致形成過長之乙狀結腸有關。其他如過去接受過腹部手術﹑懷孕與巨大結腸症﹐都會增加乙狀結腸扭結之機會。腹部X光可見所謂之Bent inner tube sign或Omega sign為巨大的擴張環﹐大腸鋇劑攝影﹐則可見bird-beak sign﹐看到此特徵﹐則診斷幾乎就可確定。

治療: 乙狀結腸扭結為一腹部急症﹐一旦診斷確定﹐須立即治療﹐否則一旦腸壞死﹐則死亡率會大幅升高。其治療方式分為非手術與手術治療兩種。通常是先做非手術治療﹔在沒有大腸壞死之情形下﹐以硬式乙狀結腸鏡看到扭結之處﹐再以一粗﹑軟的橡皮肛管﹐於塗抹潤滑劑之後﹐慢慢通過扭轉處﹔此時會有大量糞水及氣噴出﹔而扭結得以消除﹑復原﹐然後抽出乙狀結腸鏡﹐而肛管則留置於大腸內﹐且以膠布固定於肛門處約3天左右﹐以防止其早期復發﹐然後待大腸準備妥當﹐再儘早行乙狀結腸切除術。否則﹐只做了肛管減壓術而不做大腸切除﹐日後扭結之復發率極高﹐約為40~90 %不等。須注意﹐當以肛管減壓時﹐如果大腸已呈壞死﹐則易造成腸穿孔﹑腹膜炎或是將壞死的腸子留在肚子裡﹐延誤治療的時機。另一種手術治療方式為剖腹探查術﹐當術前診斷失誤﹐或肛管減壓術失敗﹐或是懷疑大腸已經壞死﹐則須做剖腹探查﹔而發現確定為乙狀結腸扭結時﹐則可行扭結復位術及大腸固定術﹐將乙狀結腸以絲線固定於左側腹壁上﹐使其不易再復發打結﹔也有人將腹膜之左側壁切一開口﹐將乙狀結腸塞入後腹腔﹐再加以固定﹐則更可避免術後之復發。因為單純之復位及固定術﹐還是有很高比例之復發率﹐一般仍建議在第一次手術後兩週再行剖腹探查﹐並將過長之乙狀結腸切除﹐以圖徹底治療﹐免除復發機會﹔如果剖腹發現大腸已壞死﹐則應注意不要立即加以復位﹐否則易造成再灌注傷害(reperfusion injury)﹐即大量的自由基及毒性物質﹐由壞死腸段流往全身﹐造成多重器官之衰竭﹐如腎﹑肺及肝等。應在復位前先小心的將壞死段大腸之動靜脈加以打斷結紮後﹐再行切除整個壞死之大腸﹐做哈特曼氏手術(Hartmann’s operation)﹐即將大腸之遠端封閉放在骨盆腔內﹐而將近端拉出做人工造口﹐等半年左右再行關回。有時也可做手術中之大腸灌洗﹐再做切除及直接吻合術﹐這是要看病人情況及手術者的經驗來決定。

結果: Ballantyne統計了美國600例乙狀結腸扭結病患﹐發現延遲選擇性大腸切除﹐其手術死亡率最低為8 %﹐而緊急的大腸切除術則死亡率高達25 %﹔而大腸未壞死病例手術死亡率為12.3 %﹔而大腸壞死病例手術死亡率則高至52.9 %。Anderson報告134個病例﹐肛管減壓術之成功率為85 %﹐他發現對於大腸壞死之病例﹐以哈特曼氏手術方法的死亡率最低。三總﹐從1970~1996年間﹐共有24例乙狀結腸扭結病患﹐男性21人﹐女性3人﹐平均年齡為54歲﹐23例(96 %)得到術前正確診斷﹐13例接受15次肛管減壓術﹐只有一例失敗﹔10例緊急手術﹐其中8例大腸未壞死﹐做大腸復位及固定術﹐2例有大腸壞死﹐接受哈特曼氏手術﹔14例接受延遲性大腸切除手術﹐有一例因敗血症於術後14天死亡。

盲腸扭結 ( Cecal Volvulus )

佔大腸扭結之第二位(25~30 %)﹐主要形成原因是因盲腸及上昇結腸未能與腹壁固定在一起﹐形成一活動性盲腸﹐因易與迴腸扭在一起而形成盲腸扭結。一般病例之年齡要較乙狀結腸扭結病患年輕。

臨床症狀: 主要為腹脹﹑腹痛﹑右下腹腫塊根﹑腸鳴音改變﹐腹部X光可見Coffee bean sign﹐大腸鋇劑攝影可見Bird-beak sign﹐大腸鏡有時在早期可以成功地將扭結復位﹐但必須非常小心﹐避免大腸穿孔。

手術治療: 對於盲腸未壞死之病例﹐可行復位及固定術﹑或做tubececostomy﹑或做右半結腸切除術﹔如果盲腸已壞死﹐則必然且必須做右半結腸切除術。

結果: 盲腸壞死切除手術之死亡率為33~55 %﹔而盲腸復位及固定術之復發率為0~25 %不等。接受tube cecostomy之病例﹐復發率也較低。本院25例大腸扭結之病例﹐僅有1例為盲腸扭結﹐原因是過去手術沾粘所造成﹐並非盲腸天生固定不良。

美國盲腸扭結之比率要比我國高出許多。我國其他醫院之病例皆顯示極低比率之盲腸扭結。可能是因種族之差異性﹐國外約有11 %的人有活動性盲腸﹐而我國則比率極低﹐此可能為兩者發生率差異之原因。

橫結腸扭結 ( Transverse colon volvulus )

很少見之病例﹐所有文獻報告僅66例﹐同時能在術前正確診斷出來的並不多見。X光所見除了大腸擴張外﹐並無特殊之點。大腸壞死之比率為16 %﹐單純之大腸復位及固定術﹐有很高之復發率。最好之治療方法﹐還是做橫結腸切除術或是右半結腸切除術。　

大腸扭結因國家﹑地區之不同﹐其發生率及發生之部位皆有明顯之不同。我國乙狀結腸扭結之比率要較美國明顯偏高﹐男女比亦是男性明顯升高﹐或許是因我國女性運動量不及美國﹐腹部肌肉較為鬆弛之故。術前之正確診斷非常重要﹐如此可行肛門減壓術﹐而免去緊急之剖腹手術﹐降低其罹病率與死亡率。本院有極佳之治療結果﹐亦可能與術前正確診斷率(96 %)有關。