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大腸憩室炎症

急性憩室炎: 
急性憩室炎的症狀是多變化的,由腹痛、發燒或嚴重到需要入院,大部分病人入院須接受抗生素及飲食控制的治療,恢復後大部分人也都沒有再發作,若持續發作則須考慮手術治療。

手術之適應症: 
若病人出現腹膜炎或有敗血症之症狀,則手術是必須的,若腹腔出現游離空氣,也必須手術,但只有70%腸穿孔的病人會出現游離空氣。

術前準備: 
急性憩室炎病人約20%有小腸阻塞,所以鼻胃管的放置是必須的,導尿管在術前評估也是重要的。若病人在術前就出現電解質不平衡則必須先矯正,生命徵象不穩定時,體液的補充是必須的,廣效性抗生素注射也要儘早給予,其他備血及心肺功能評估都是重要的。

治療原則: 
這類的病人通常都是年紀大,約有50%會合併內科問題,所以處裡時需要特別注意,治療的方向先處理腹腔敗血症情況,若發生腸穿孔時,則必須即時手術並去除感染源,同時還要有足夠的引流。急性憩室炎的型式根據RALS的調查,通常可分為三類:

1. 未穿孔的發炎組織(31%) 
2. 膿瘍(31%) 
3. 腸穿孔(38%)

急性發炎憩室炎: 
這類病人通常對抗生素反應不錯,手術時不須做近端腸造口,直接將憩室炎腸段切除後再做吻合手術,引流管的放置是必須的。

憩室炎合併骨盆腔或大腸旁膿瘍: 
這類病人在檢查大腸時,通常會發現穿孔,但不會有糞便外漏,將發炎腸段切除,但近端要做腸造口同時引流管要接上抽吸器,約有20%並人數術後仍有膿瘍存在,也可能造成大腸皮膚廔管。

腸穿孔: 
這類病人通常死於敗血症,而非手術15%的病人手術時發現腹腔已被糞便汙染,造成腹膜炎,手術時切除腸穿孔段是必須的,若穿孔較小時,可將穿孔切除,然後縫合,在近端拉出腸造口。若以造成膿瘍或阻塞則必須切除再做近端造口,較深的擴創薦骨前筋膜或到達後腹腔都必須小心,否則容易造成感染擴散。手術時則採用腸穿孔段切除,合併兩個造口,近端造口則在右左腹直肌上拉出,縫合於皮膚上,遠端造口則在腹部正中傷口製造一個黏液與皮膚之間的廔管,縫合時除與皮膚固定外還要縫合於腹部肌膜上,這是一種改良式哈特曼手術。若遠端造口太短,無法拉到腹部外時,則關閉斷端,這就是哈特曼手術。另外也有人切除腸穿孔段後直接接起來,但併發症高﹐較不被採用。

腹腔處理: 
剖腹手術時用生理食鹽水清洗腹腔式必須的,任何膿瘍都必須被清除,另外加上抗生素來沖洗是不必要的,若有膿瘍存在時,則引流管加上抽吸器是必須的。

重建手術: 
手術後約三個月,到達恢復期時,才建議施行重建手術,但最好是在六個月後,重建手術時,盡量將腸段分離出來直到看到好的黏膜時在接合兩端,成功機率較高。

選擇性切除手術:

適應症: 憩室病人常抱怨腹痛或排便習慣改變,若手術時只為了解決疼痛的問題,而且切下的腸段沒有發炎的現象,憩室炎可能復發。反覆的憩室炎發作,常常只要抗生素控制即可,若年紀較大的病人又合併內科問題,則更不考慮手術治療,我們總是認為是無法控制的憩室炎或阻塞、膿瘍及穿孔的問題發生時,則考慮用手術治療,主要的併發症包括狹窄,廔管及發炎性腫塊,若憩室太大時,也可以考慮手術切除。

如何鑑別憩室炎或癌症: 
約有 20% 的病人在施行手術後才發現是癌症。理學檢查不易區分,內視鏡檢查較可清楚地檢查出來,但遇到腸道狹窄或阻塞時,則以鋇劑顯影較佳。

如何決定階段性手術: 
選擇性手術包括一階段﹑二階段及三階段手術。一階段手術較受歡迎,病人不會有腸造口的困擾,但遇到病人有骨盆腔膿瘍,科隆氏疾病或不可切除之腫瘤時,則較不適合。二階段手術就像是哈特曼手術,將遠端留在骨盆腔內,近端拉出作腸造口。三階段手術則較少作。

如何決定切除的範圍: 
近端切除的範圍從乙狀結腸及降結腸接合處到橫結腸遠端,遠端切除的範圍不要超過薦骨隆突以上,也不要在乙狀結腸遠端,必須要確保吻合接口沒有殘餘的憩室或發炎的腸段才可以。

大腸膀胱廔管: 
乙狀結腸憩室炎有時會與膀胱沾黏,造成廔管,通常在找到膀胱廔管時可直接縫合而不須做近端造口。

腸段吻合處: 
關於腸段吻合的方法,雙層縫法在1961年首先被使用,單層縫法在1976年提出,釘腸器的使用也始於1978年,但後者較受喜愛。而急性憩室炎的病人,釘腸器的使用是禁忌,同時近端腸造口是要考慮施行的。

近端腸造口: 
儘管二階段手術是越來越少施行,但急性憩室炎的病人較常使用,其它的適應症還包括發炎性腸炎、腸段的血液循環不良、腸阻塞、腸接口血腫、接口縫合困難、接口遠端有廔管、手術時間太長及年紀太大等。

腹腔引流: 
急性憩室炎的病人較常合併慢性膿瘍在骨盆腔或大網膜上,也可能會有缺血性壞死的阻織,所以引流管的放置是必須,最好合併抽吸器的使用。 

手術時間的長短或病人本身內科疾病問題都會提高致病率,手術時最嚴重的問題在於腸接口外漏。一般來說,釘腸器的外漏率比單層縫合來的低,約 1.2%比18.5%。解決之道可以先從禁食開始然後給予高營養補充,較嚴重的外漏則須在近端做腸造口。一般認為,術前灌腸準備做得好、抗生素的注射、腸段接口的選擇、釘腸器技術的提昇以及醫生的經驗,都可以使外漏的機會降至最低。

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更新時間:2024/2/27 下午 07:40:05

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