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腹腔鏡於大腸直腸外科的應用

前言: 
微創手術(minimal invasive surgery)的觀念,已經是一個世界的潮流,較美觀的傷口、較少的疼痛,以及較快的恢復,廣為病人所歡迎。而較少的併發症及較佳治療結果,也為醫師所接受。同時隨著電子科技的進步及各式各樣手術器械的發展,近年來腹腔鏡手術進展神速。甚至在部分疾病的治療,例如膽囊切除手術,已漸漸取代傳統剖腹切除的方式,成為標準的治療方式1。  

以腹腔鏡來進行大腸直腸的手術,大約從1990年代開始。隨著技術的進步及經驗的累積,適用於大腸直腸手術的範圍也越來越廣。幾乎每一種大腸直腸的手術,都有成功的病例個案報告;因此也漸漸累積出較為多數醫師所認可的大腸直腸腹腔鏡手術的適應症及手術方式。而以往較為大家所質疑的,用腹腔鏡來進行大腸直腸惡性腫瘤的切除手術,也因近年來,在許多相關的文獻報告中,不論是腫瘤切除範圍、手術併發症的發生,以及最後病人的存活率方面等,也可以達到與傳統剖腹手術相近的結果,因而漸漸的被大多數人所接受2。

腹腔鏡大腸直腸手術與剖腹大腸直腸手術的差異: 
以腹腔鏡來進行大腸直腸的手術,基本上跟以往以剖腹方式來進行大腸直腸手術是有所不同的。其中最大的差異就是手術進行方式的不同。傳統以剖腹方式進行大腸直腸手術,一般是先從周邊的筋膜(fascia)及韌帶(ligament)剝離開始,整個腸子分離開了,然後進行血管結紮,之後再將預備切除的病症,即腸子切除,最後進行腸道的吻合。這樣的方式,一般稱為由外而內的手術方式(lateral-to-medial approach)。而以腹腔鏡來進行大腸直腸手術的方式,則恰好是相反的方向,一般稱作由內而外的手術方式(medial-to-lateral approach)3。手術是先從血管的結紮開始,然後像潛盾作業一樣分離腸繫膜,然後分離周邊的筋膜及韌帶而將整個腸子分離,之後將腸子切除,最後進行腸道吻合。

這樣的手術方式,一方面是因為我們大腸的解剖位置,或是分布,是在腹腔的周圍。而在腹腔鏡手術時,攝影鏡頭及手術器械的方向,多半是由肚臍這邊往病症的方向看去,相當於從中心往外看,因此很自然的手術的進行就隨著操作的方向由內往外做。另一方面是因為大腸本身是一個鬆鬆軟軟的器官,它藉由一些筋膜及韌帶固定在腹腔的周圍,對腹腔鏡手術來說,正好如同是天然的助手在幫主刀者(operator)拉?一般,如果先把這些筋膜或韌帶先分離了,反而讓腸子失去支撐跑來跑去而會礙手礙腳,甚是有時還要再多打一個洞,多浪費一支器械來拉?,反而增加手術的困難度。因此在腹腔鏡手術時,多半是以由內而外的方式進行。

腹腔鏡大腸直腸手術的限制: 

 以腹腔鏡來進行大腸直腸的手術也有一些限制。首先就病人方面來說,根據以往文獻的統計4, 5,如果病人本身太過肥胖,例如身體質量指數(body mass index, BMI)大於30;或是病人原本的情況不佳,例如年紀較大,或合併有如心臟方面疾病、糖尿病等其他較嚴重、控制較差的慢性疾病;或是如大腸憩室炎併發嚴重感染、敗血症、或腹內膿瘍等;或是腫瘤太大,需要開一個很大的傷口才能把腫瘤取出;或是腹內沾黏太嚴重等以上這些情形,會使得腹腔鏡手術不易進行;或是已失去使用腹腔鏡手術的優點;或是使手術中或手術後可能產生併發症的機會升高等等,那這樣可能就不太適合採用腹腔鏡的方式來進行大腸直腸的手術。

其次就醫師方面來說,腹腔鏡手術的訓練相對於傳統剖腹手術的訓練,醫師通常需要接受較長的訓練時間,包括基本腹腔鏡手術器械的使用、不同的手術準備及進行方式,動物模擬或進階課程等;並且之後實際開始進行手術,一般認為大約需完成50例病人左右,才算是到技術成熟階段6。同時部分大腸直腸腹腔鏡手術會較傳統剖腹手術方式需要稍長的手術時間。一方面是因為在腹腔鏡底下,事實上是可以看的更清楚,因此可以做的更精細,所以會花較多的時間,也因此像是骨盆相關神經的傷害會較少,會保留的較好7;另一方面則是因為由內而外的手術方式,的確有相當的困難度,也因此花較多的手術時間。而這些因素等,都會影響到部分醫師學習及採用腹腔鏡手術的意願。

另外,腹腔鏡手術在硬體方面需要專用的主機系統及手術器械,而相關的設備及器材並不便宜,也要看醫院方面是否能夠支持。特別是除了一些標榜有更好功能的,新研發的,或改良的腹腔鏡手術器械,每年不斷推陳出新以外,近年來也有些廠商在影像系統推出像是高畫質、高解析度,或是3D立體影像攝影系統等,更是昂貴,幾乎是可望而不可及,即使是大的醫學中心,也是一筆沉重的負擔。

最後是部分的手術耗材需要病人自費,有些甚至所費不貲,雖然目前健保已開放部分項目給付,但是也會影響到病人接受腹腔鏡手術的意願。

腹腔鏡大腸直腸手術的種類: 

 大腸直腸腹腔鏡手術,如果以手術使用的器材及進行的方式來看,大致可以分為以下幾種:一、傳統腹腔鏡手術(conventional laparoscopic surgery);二、單手輔助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery);三、機器手臂輔助腹腔鏡手術(robotic-assisted laparoscopic surgery)等。每一種手術方式均有它的特點也有它的缺點,採用那一種手術方式,則視病人的狀況、醫師的選擇及醫院的設備而定。

目前大部分的大腸直腸腹腔鏡手術,仍然是以傳統的腹腔鏡手術方式較為普及(圖一),一方面可能是因為一般的腹腔鏡手術發展的時間已久,相關的硬體設備及器械相當齊全完備,取得也較容易,轉而應用到大腸直腸手術上,並沒有太多的困難;另一方面則可能是因為大腸直腸腹腔鏡手術也發展一段時間,大概的手術步驟已趨於成熟,雖然偶爾有不同作法的病例報告,但是標準的手術方式及步驟漸漸形成共識,該怎麼進行,就怎麼進行,大部分的醫師只需遵循,即可順利完成手術,不太需要摸索,並且可能發生的困難或併發症也逐漸被克服。因此是最被普遍認可與採用的。

單手輔助腹腔鏡手術顧名思義就是可以有一隻手來輔助手術的進行。在傳統腹腔鏡手術中,可能是一開始不習慣,有人覺得它缺乏手的觸感;或是還要透過攝影鏡頭及腹腔鏡器械等,覺得有落差;或是像是胃癌、腎臟及大腸手術等,最後還是要在肚子上開一個稍大的小傷口把檢體取出等原因,因此大約在1990年代中期以後,就有人提出這種類似mini-exploratory的方式,與其最後還是開一個小傷口,乾脆一開始就先做,並且可以讓一隻手伸進肚子來幫忙(圖二),同時又可增加對手術進行的掌握。這樣的手術方式,也有它的特色及優點,在一些文獻的報告中8,發現與傳統腹腔鏡手術,同樣具有疼痛少、恢復快等優點,並且也具備剖腹手術的一些優點。而在大腸直腸手術中,相對的較容易學習,手術方式也可以較不受限於由外而內或由內而外的方式9。但是也有些醫師並不贊同這種手術方式,認為這樣就不像是腹腔鏡的手術。  

機器手臂輔助腹腔鏡手術是近年來很熱門的一種手術方式,它早期發展的構想為因應像是戰爭或是像太空人在外太空時,有遠距的手術醫療需要而發展的,第一例使用機器手臂輔助的腹腔鏡手術是在1997年完成,而第一例的遠距遙控手術則在2001完成10,不過當然如果要如同科幻片一樣,可以理想的、完全的遠距離遙控機器人進行及完成手術,可能還有需要努力的空間。目前主刀者基本上還是需要先刷手上去做好相關的準備,然後再下來操作機器手臂的控制主機(圖三),並且手術進行中還是需要一位助手及刷手護士的協助,來更換器械或做手術中的相關調整等(圖四),但是無論如何,機器手臂輔助腹腔鏡手術已具備相當的架構,也確實可以實際應用於手術。

機器手臂輔助腹腔鏡手術最大的好處就是畫面更清晰、器械更靈活,所以可以做的更精準,但相對的也更昂貴,也因此一開始並不普及,大約到2005年以後,國外才較為普遍;而國內早期也是只有少數一、二家醫院裝設,直到近一、二年來,才漸漸有些醫院陸續加入。而經過這些年的發展,同樣在部分手術如攝護腺切除手術,也發現使用機器手臂來輔助手術具有相當的優點,因此機器手臂輔助腹腔鏡攝護腺切除手術,可能在將來會漸漸成為攝護腺切除的標準手術方式11。而在大腸直腸手術方面,目前的發展還算是在起步階段,但是就初步的手術情形來看,可能在骨盆方面如低前位切除及腹會陰聯合切除手術等,機器手臂輔助腹腔鏡手術會是非常好的一種手術方法12。

結論: 

科技日新月異,不僅是疾病的治療時時有新的進展及新的境界,對醫師而言,隨時也充滿著新的驚喜與挑戰。雖然腹腔鏡手術目前並無法完全取代傳統的剖腹手術,但也確實開創一個不一樣的手術方式,除了提供醫師及病人可以有另一種選擇,最重要的,是帶給病人更好的醫療品質;相較於傳統剖腹手術,術後病人的顯著不同的恢復狀況,是醫師最大的成就與滿足。因此,以腹腔鏡來執行大腸直腸的手術,是值得我們學習及推廣的。

結論: 

1. Bellows CF, Berger DH, Crass RA: Management of gallstones. Am Fam Physician. 2005;72(4):637-42.
2. Kahnamoui K, Cadeddu M, Farrokhyar F, et al: Laparoscopic surgery for colon cancer: a systematic review. Can J Surg. 2007;50(1):48-57.
3. Liang JT, Lai HS, Lee PH: Laparoscopic medial-to-lateral approach for the curative resection of right-sided colon cancer. Ann Surg Oncol. 2007;14(6):1878-9.
4. Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP: Conversion rates in laparoscopic colorectal surgery: a predictive model with, 1253 patients. Surg Endosc. 2005;19(1):47-54.
5. Schlachta CM, Mamazza J, Seshadri PA, et al: Predicting conversion to open surgery in laparoscopic colorectal resections. A simple clinical model. Surg Endosc. 2000;14(12):1114-7.
6. Li JC, Hon SS, Ng SS, et al: The learning curve for laparoscopic colectomy: experience of a surgical fellow in an university colorectal unit. Surg Endosc. 2009;23(7):1603-8.
7. Liang JT, Lai HS, Lee PH, et al: Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for sigmoid colon cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15(6):1609-16.
8. Ozturk E, Kiran PR, Remzi F, et al: Hand-assisted laparoscopic surgery may be a useful tool for surgeons early in the learning curve performing total abdominal colectomy. Colorectal Dis. 2009 Jan.
9. Aalbers AG, Biere SS, van Berge Henegouwen MI, et al: Hand-assisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2008;22(8):1769-80. 
10. Satava RM: The early chronicles: a personal historical perspective. Epublication: WeBSurg.com, Oct 2006;6(10). 
11. Colombo JR Jr, Santos B, Hafron J, et al: Robotic assisted radical prostatectomy: surgical techniques and outcomes. Int Braz J Urol. 2007;33(6):803-9.
12. Baik SH: Robotic colorectal surgery. Yonsei Med J. 2008;49(6):891-6.

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更新時間:2024/2/27 下午 08:46:21

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