再生不良性貧血 

三軍總醫院 血液腫瘤科

　　當 一位患者血液檢查出現全血球降低時，再生不良性貧血就必須列入鑑別診斷，其臨床症狀決定在何種血球減少之程度，若是紅血球降低最多，則貧血之表徵最為明顯，若白血球降低最多，則容易發生感染，若血小板降低最多，則以淤青及出血不止之症狀表現，在20世紀初期，造成再生不良性貧血死亡之原因大多為鬱血性心臟衰竭、廣泛性出血及細菌感染，但在今日，由於支持性治療之進步及廣效性抗生素之發明，再生不良性貧血死亡之原因已成為黴菌感染。 

　　再生不良性貧血之診斷除了靠檢驗週邊血液外，最重要便是骨髓及染色體之檢查，在骨髓檢查中可發現脂肪組織取代了正常骨髓組織，而染色體之檢查主要是為了排除其他疾病之可能性，其鑑別診斷應包括：Fanconi's貧血，無白血病型白血病，淋巴癌合併骨髓侵犯，大顆粒淋巴球型白血病，骨髓化生不良，免疫疾病及陣發性血紅素夜尿症。 
在已開發國家中，再生不良性貧血之發生率為每年百萬分之二，但在開發中國家其發生率為已開發國家中之3倍，造成這種差異的原因，可能是藥物的濫用。 

　　“再生不良性貧血”之診斷須靠骨髓切片證實，其成因可由病史，物理檢查及實驗室資料得到某些線索。嚴重肝病，脾腫大，紅斑狼瘡，或敗血症造成之全血球降低症之診斷並無困難。同樣地，因接受化療或使用他種藥物而引起之全血球降低必有病史來支持診斷。 

　　全血球降低不太可能單純由週邊破壞之機轉導致。再生不良性貧血病人之週邊血液抹片中不會看到網狀紅血球，中性球Band form，或大血小板。遺傳性Fanconi's貧血之病人通常有身體上之異常或看起來感覺“很好玩”，但最終之診斷取決於特定之檢驗，必須記住Fanconi's貧血亦可能在中年才診斷。在大部份年長之患者，骨髓化生不良須與再生不良性貧血鑑別診斷，染色體之檢查應可幫忙。骨髓纖維化則通常合併脾腫大，且週邊血有典型變化。急性白血病會看到白血病細胞，至於陣發性血紅素夜尿症則須以流動細胞儀檢測細胞表面glycophosphoinositol-anchored proteins之存在與否決定。若是有任何藥物被懷疑和貧血之發病有關，則必須停藥以觀察患者是否會自然復原。 

　　再生不良性貧血之治療視疾病嚴重程度而有所不同。對於輕度或中度之病情，如果病患病程穩定且血球數目尚稱足夠，則觀察即可。如果病患平日須靠輸血來維持，即可考慮使用ATG(40mg/Kg/天x 4天)來治療，若治療無效則可考慮使用睪丸固酮或環孢靈素(成人12mg/Kg/天，孩童15mg/Kg/天)三至六個月治療。對於嚴重型之再生不良性貧血，親屬間骨髓移植或免疫抑制治療是可以選擇之兩種方案，對於孩童及年輕之成人而言，骨髓移植是第一選擇，因為發生移植反宿主疾病之機會較低，對於年紀較長之患者，也許免疫抑制療法是第一選擇，因為發生移植反宿主疾病之機會較高且較嚴重。但大部份患者都無法找到HLA相合之骨髓捐贈者，因此免疫抑制治療成了治療這些患者之第一選擇。這類病患應該接受ATG與環孢靈素之合併使用。一般所建議之劑量是ATG 40mg/Kg/天x 4天，再以口服環孢靈素12mg/Kg/天六個月。類固醇可使用於ATG治療後之前兩週以減輕血清反應性疾病(serum sickness)。如此治療若能改善應是發生於六個月之內，大約70%之患者可以得到反應，而且五年存活率相當不錯，可達90%以上。 

　　免疫抑制療法所產生之副作用較少，但是卻容易復發，一旦復發須要進一步治療。另一嚴重的問題是數年之後可能會發生另外之血液疾病，包括陣發性血紅素夜尿症，骨髓化生不良症候群，及急性骨髓性白血病。其原因是免疫抑制療法並未完全中斷原先造成再生不良性貧血之病程，以致於上述疾病有機會源起。對於治療失敗之病患有數種選擇。對於孩童而言，非親屬間骨髓移植必須考慮，對於成人而言，睪丸固酮及生長因子之使用可以考慮，此外，高劑量之化療(cyclophosphamide)亦可考慮。 

　　有關再生不良性貧血之治療下列數點須注意： 

1. 嚴重型再生不良性貧血不宜以類固醇及血球生長因子做第一線治療。 

2. 對於某些病患須在接受親屬間骨髓移植或免疫抑制治療之間作一抉擇時，必須請專家諮詢。年紀及中性球之數目是決定之因子。 

3. 少量之輸血對某些病患有益，若需要輸血小板時最好是找到HLA相合者供應血小板，若臨床上無明顯出血現象，血小板只要在5,000/μl以上即屬安全。