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癌症之緩和性放射治療
癌症之緩和性放射治療
張立平   

一,前 言
  放射線治療的目的可分為根除性及緩和性(或譯為姑息性,palliative)兩種,根除性的目標指向病人痊癒,緩和性的目標則在於增加病人生活品質。

  接受緩和放射治療的,理論上是沒希望治癒的病人,放射線不能治好其「病」,卻能解除其痛、喘、失血、預防其癱瘓及殘廢,以增進其自我照顧的能力,使其有尊嚴且較舒適地活著,劫面對死亡前數月至數年的日子。

  一個放射治療中心一天所治療的病人中,有三成以上是緩和性,主要是癌症在局部的侵犯很廣泛,有可能壓迫呼吸道,食道,神經或血管而造成嚴重的局部症狀。或者是癌症已有骨骼、肝、淋巴管等處的轉移,嚴重降低病人生活品質。

  放射線的緩和效果時常能夠被明確地預期,例如骨骼轉移的疼痛或是呼吸道壓迫症狀,八成以上照射二到三次就可明顯改善;但是有時放射線緩和效果並不能被明確的預期,特別一些疾病末期的病人,或是已經接受相當劑量放放射線或止痛麻醉的病人,照射後的副作用有可能比其目前症狀更令人難以忍受時,照與不照? 或是要如何去照? 並不是每一個放射治療醫師對每一個病人的處理方式都一樣的,其間判斷的因素包括病人存活時間,副作用的嚴重性及時間性,病人運送是否舒適,治療的花費是否值得病人獲得的益處等等。

  甚至有時轉診醫師或是家屬的要求也足以影響處理方式的判斷,所以,有人說放射腫瘤學中最能闡釋「醫學是一種藝術」的就是緩和性放射治療了。

二,主要內容:
療前的工作
  1. 建立明確的治療目標:一個許多年後才出現的單一轉移病灶,其治療可用根除性的,且治療後有希望長期存活。而短時間內就復發的病灶,或合併多處轉移時,則用短程的緩和性治療。
  2. 治療目標的溝通:包括人、家屬及其他參與治療的工作人員都要有明晰了解。
  3. 鑑別診斷事先做好:非腫瘤的原因應該已被排除。腫瘤所引起的症狀亦有放射不易解決的,如肋膜腔積水所造成的呼吸急促,放射線治療益處不大。
  4. 不做增加病人痛苦事:絕對避免因放射線傷害而使病人生活品質更差。
  5. 注意治療的複雜性:可能重覆照射的部位要注意正常組織之耐受量。
  6. 疾病末期的病人,心肺功能皆有相當程度的不正常,較少能從放射治療得到益處,照射前應斟酌得失。

局部侵犯廣泛的癌症
  局部大於10公分的腫塊,無論是肺癌、乳癌、腸胃道癌,婦癌或是泌尿道癌等,時常需要放射性治療以減輕其症狀;除了淋巴瘤,這些很大腫塊通常只對放射線暫時有反應,即使用高劑量放射線治療,亦不足以增加其治癒率或延長其生活品質改善的時間,治療劑量可在4到5次照射下給予2000cGy( rad ),三至六星期後檢查,若反應好可給予第二療程的2000cGy,若是不好,則不需再給。

肺癌
  在美國,其發生率及死亡率皆佔第一位,幾乎佔全部癌症的三分之一。在台灣近年來的死亡率常與肝癌分佔前二位,大部份的肺癌皆因局部過大或已轉移而無法開刀,能開刀者只有30%,而其中一半才是手術中可切除者,因此,將近七成以上的肺癌病人都需接受放射治療。

   咳血,胸痛及圍吸困難的症狀可於開始照射72小時內達到明顯的改善,肺膨脹不全約25%可改善,聲音沙啞 則約5%可以被改善,肺癌侵犯到食道會造成吞嚥困難,若沒有形成廔管,則仍可經由放射線獲得改善。大約三分之一到一半的肺癌大腫塊可經由放射線達到明顯縮小。

  劑量可於一週給予4次300~400cGy,連續二週半到三週給予4000cHy 到4400cGy總量的照射。也可每日照射三次,每次200cGy,治療5天,達3000cGy後,病人休息3週,視情況給予第二階段放射治療,照野可依病灶縮而縮小,再治療3天9次,計1800cGy。 


食道阻塞
  絕大部份仍由食道癌引起,少數則由肺癌或轉移到縱隔腔淋巴結的癌症引起。食道癌預後極差,不到30%的病人活到5年,在台灣地區,發生率亦有上升趨勢。

  緩和性放射治療無法延長其生命,但卻可提供很好的症狀解除,在照射一到二星期內就可改善60~80%的吞嚥困難,若病人活命超過六個月,則復發機會很大,此時可輔以外科手術行擴張,放置腔內人工置留器或改道手術。

  長期的胃造口會使食道因缺乏生理性的擴張及蠕動而產生狹窄;當病人食道完全阻塞時,因口水無法流通入胃,發生吸入性肺炎機會高,即使食物經由胃造口手術入胃,也應小心提防吸入口水造成肺炎。全靜脈營養是改善病人體質的好方法,化學治療若給予2個階段治療無反應,則不必再給,若有反應,則再給予放射治療,此時其緩和效果可延長超過六個月。

血尿或尿路阻
  大多由於各種骨盆腔腫瘤手術之後復發所引起。鑑別診斷很重要,同時必須盡早衡量未被破壞的腎組織,是否足夠其維持生命。必要時可插管於擴張的腎盂或輸尿管膀胱口處,以保持尿路通順;恥骨上膀胱造口術也是可行之道。若是只有單側輸尿管阻塞,沒有局部疼痛出血時,並不考慮放射治療。

  照射時要小心腸道是曾會受傷或造成廔管,若形成廔管,則是嚴重的問題。治療劑量可以5000cGy分5星期25次照完,或先照5次400cGy,給予2000cGy,休息3到4星期後再評估,必要時再給予另一個階段的2000cGy,也可以3000cGy分12次二星期半照完。若曾經接受腹會陰切除(abdominoperineal resection)手術,則60%的小腸會降低到薦椎S-1以下,照射時需注意副作用。

  在美國,攝護腺癌為男性最好發的癌症,但在台灣97年的統計資料,發生比率佔第五位,對於攝護腺癌所造成的尿路阻塞,去勢或荷爾蒙治療可先行考慮,因為放射線對攝護腺癌細胞作用較慢,若尿路通暢後,再加上放射線治療。台灣地區,子宮頸癌排女性發生之第五位,因為治癒性高,死亡排名則居第六位。復發的子宮頸癌70%在兩年內發生,若已造成尿路阻塞,則常合併遠端骨骼或肺之轉移。
  
  子宮頸癌第四期或復發之病例,亦時常發生痛和陰道出血。若出血量巨大時,可用小照野每天一次給予300~500cGy 治療,一至二天內即可達止血效果。另外亦可經由腔內Ir-192治療,給予A點4000-5000cGy 高劑量,效果效果皆相當顯著。

骨盆腫瘤造成的疼痛
  主要由於盆骨骼之侵犯或腰薦神經叢的侵犯所引起;淋巴瘤之後根神經節或週邊神經有廣泛地侵潤時,亦可造成疼痛,其他如癌細胞刺激造成脊椎膜炎,肺癌、鼻咽癌或乳癌轉移至脊椎骨而壓迫脊髓所造成。

  直腸癌手術後復發會在薦骨前面出現腫塊,膀胱癌手術後復發則在攝護腺或陰道旁出現腫塊,子宮頸癌病人有下背疼痛,腿水腫,不正常IVP發現時,則表示可能疾病在局部侵犯很廣泛或是手術後的復發,電腦斷層攝影若不能指出確切種瘤所在,可觀察一段時間再重覆檢查,直到可以指出種瘤所在,才開始放射線治療。一般在短期內即可解除疼痛,即使大的腫塊只縮小一點點或是骨骼轉移處之再鈣化還未形成之前亦然。

  劑量給予可一次400cGy,造5次(5天)後休息三星期,再治療第二個2000cGy,或是一次300cGy,一星期照四次,照到10次3000cGy總量為止。照野則多採前後平行,若是病人很胖,前後徑大於22公分時,考慮多照野照射,可減低會陰部的皮膚的反應。

肝臟
  無論是原發性的肝癌或是轉移至肝臟的癌症,放射治療的角色早期都不太重要,主要原因即在於肝臟對放射線的耐受量低,全肝每天照200cGy,則有5%的可能性會在劑量達到2500cGy時發生放射性肝炎,主要組織學變化在於內皮細胞,並形成中葉(centrilobular)性壞死。目前的治療方式若能局部照射則不應全肝照射,且主要益處即在於止痛一項。肝臟若有轉移,其中值存活期為11週,若膽紅素大於1.5mg/dl則預後更差。目前新式的立體定位放射治療能準確瞄準腫瘤,對腫瘤能有較高的控制率。

腦轉移
  目前有關腦轉移的文獻,以Radiation Therapy Oncology Group (RTOP) 於1980年所提出統計1812位病例的研究最為詳盡,其中常造成腦轉移的癌症最多以肺癌59%居第一,其次為乳癌,佔17%; 台灣地區,乳癌不似美國人那麼多,以三總放腫瘤部之治療病人中為例,也以肺癌造成腦轉移最多,其次在乳癌、鼻咽癌子宮頸癌發生率則相差無幾。在腦部中出現有75%以上為多處病灶,以額葉最多佔27%,其次則枕、頂、顳三葉相差無幾。其中值存活期間為三到五個月。

  近年來,因為化學治療藥物的進步及廣泛使用,將除了腦部外的轉移抑制下來,相對地,腦轉移的比例則增高,目前三總每日治療人數中次於骨轉移,子宮頸癌,鼻咽癌,肺癌,排名約在第五到第七之間,在傳統上,放射治療即是解除腦轉移神經症狀的最主要方式,RTOG之統計,對於頭痛之減輕,有50%病人完全解除,82%的病人有部份或完全解除,對於行動能力障礙,有32%的病人達到完全解除,74%為部份或完全解除。內科治療,則以腦壓增高時,合併類固醇或降壓藥物與放射一同使用;外科手術則應用於極少數特殊的病例,例如單一轉移病灶於小腦,造成嚴重走路不穩;或是一個大的空洞、出血角壞死性的轉移症灶於後顱窩時。

  劑量的給予,可於10到12次內照射3000cGy, 二星期到二星期半內照完;或在八天內給予五次400cGy,總量2000cGy。照野則應包括全腦,分左右兩邊平行照射之,少數如睪丸癌或絨 膜癌因其有痊癒之機會,所以可增可劑量,給予更積極的治療。




二,結論:
  癌症病人若已無痊癒的機會,其所面臨的就是快要來臨的死亡,緩和性放射治療的目的即在於當其有生之日,去除那些惱人的症狀,且絕不要對其造成傷害。緩和治療的理想不但要治療病人的身體,同時也給予其心靈支持,絕症病人的多重身心病痛使其背負著難以忍受的絕望及疏離感,一位有經驗又有愛心的放射治療醫師時常能以熟練的專業性心理技巧及放射技術,給予絕症病人身心上的支持。

  緩和性放射性治療能夠給予絕症病人很多幫助,但有許多其他科的醫師並不了解這一點,因為不是每一位醫生都會到放射腫瘤科實習或受訓,所以,當一個癌症病人沒有痊癒的機會時,是不是就沒有什麼好做了呢?不是,我們仍需提醒自己,仍有各種最富人情味的緩和性療法能提高病人的生活品質,使他活著更能有為「人」的尊嚴,這些療法中當然也包括了緩和性放射治療。
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更新時間:2022/8/9 上午 08:00:00

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