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鼻咽癌
鼻咽癌

任 益 民 

 

前言
鼻咽癌在臺灣是一種很常見的癌症,在歐美卻少見。一般而言,癌病可以說是一種老年疾病,多好發於年紀較大者。但鼻咽癌卻常常發生在四十多歲的年齡,一般都是正值青壯年階層,負擔一家生計的人,因此一旦罹病,常造成相當程度的家庭及社會衝擊。而鼻咽癌目前最有效的治療是放射治療,到放射腫瘤部見實習的醫師們,必需對此病有較深入的認識。


鼻咽癌的症狀
鼻咽在鼻腔的後方,軟顎的上方,從表面上無法看見,必須使用鼻咽反射鏡或鼻咽內視鏡才可一睹其面目。鼻咽重要的解剖特徵包括一座山脊般的凸起在側面左右各一,稱torus tubarius;山的前方有一小洞即耳咽管的開口,山的後方則有一條凹陷之縫隙稱為Rosenmuller fossa。鼻咽的頂部稱roof,頂部向後向下延伸為鼻咽壁與口咽相接。年輕的病人在頂部及鼻咽壁上常可見adenoids,其狀甚似腫瘤,需注意與真正腫瘤區分。
因為它的解剖位置的關係,病人常見的發病症狀有流鼻血或鼻子分泌物有血絲、鼻塞。由於中耳經鼻咽管通至鼻咽,鼻咽裏的腫瘤若是侵犯或堵塞了該管,使得中耳內分泌物無法正常排出,就會出現中耳炎。因此如果出現鼻血或擤的鼻涕中有帶血的現象持續一段時間,或反反覆出現中耳炎但同時又沒有感冒或鼻炎等合理的解除,就要提高警覺了。由於鼻咽的位置上方即為大腦,若腫瘤向上生長時日一久,或經由溝通顱內與顱外的孔道、或穿破顱底骨,侵犯腦神經,出現一些神經方面的症狀。除常見頭痛之外,三軍總醫院約一千四百個病例中,最常受侵犯的是第六對 (複視),佔腦神經侵犯62.4%;及第五對腦神經(臉麻),佔46.6%。此外第十二對的舌下神經(病側舌萎縮及吐舌偏向病側,27.3%)、第七對的面神經麻庳(15.8%)、第三對的動眼神經(複視)、第九及十對(吞嚥功能障礙)等均為常見腦神經症狀。耳鳴及聽力減退也是常見症狀,往往伴隨中耳炎出現,通常是傳導性的聽力損傷,極少是因為第八對腦神經傷害引起的。不過最常見的鼻咽癌症狀,是頸部淋巴結腫大,約出現在75-80%的病人。此外喉嚨痛、頸部痛等偶而也可見。
鼻咽癌的病因
發生鼻咽癌的原因,至今未明。為何在中國南方人好發,眾說紛云,香港的學者稱可能與廣東人好吃鹹魚、缺乏維它命C有關,這一點筆者以為至少在台灣是不成立的,因為本地的病人鮮有嗜吃鹹魚者。最可能的致病因素要推一種叫作Epstein-Barr (EB)的病毒,但這種病毒與鼻咽癌的因果關係究竟為何,仍待研究,目前只知道此病毒與鼻咽癌關係密切,但尚無法證明即是造成鼻咽癌的原因。鼻咽癌與EB病毒的關係,可用「關聯性很強,因果性未確定」來說明。時下EB病毒的血清學檢驗,也常用來作為鼻咽癌診斷的輔助。
鼻咽癌的診斷
鼻咽癌的診斷一如所有的癌病一樣,一定要經過切片證實。一旦確定診斷之後,就要作一系列的檢查,除血液常規生化檢查與肺部 X光外,尚包括鼻咽電腦斷層或磁振造影、骨頭掃描、腹部超音波檢查、聽力檢查、唾液功能檢查、牙科檢查等。此外EBV IgA EA與IgA VCA也是具參考價值的例行檢查,但並不能用作精確的病情判斷。正子電腦斷層也是有用的輔助診斷與期別評估的工具,但費用昂貴,健保不一定給付。其他新型的偵測工具還包含了EBV-DNA virus load,在本院98年底開始使用,具有類似腫瘤指數的功能,及早偵測病情變化。

鼻咽癌的治療 鼻咽癌目前最有效的治療,是放射治療,因此鼻咽癌一經診斷,即轉至放射種腫瘤部門處理。傳統的放射治療方法是一天照射一次、總共治療約四十次,總劑量約7,000 cGy,前後費時約兩個月。另有一種多分次放射治療,每天早晚各照射一次,每次照射量一般為110-120 cGy,總共照射七十次左右,整個療程大約也要兩個月。之所以要採用此法,乃是理論上可在不增加副作用的情形之下,增加總劑量以提高治癒率。根據美國的臨床經驗,效果似乎比傳統的照射方式要好,目前國內有三總與和信兩家醫院各有一篇相關的文章刊載在國際期刊,均證明多分次放射治療法確優於傳統照射法。三總過去使用此法治療了七十幾個病人,雖然總劑量從傳統的7,000 cGy增為 8,000 cGy,病人確實未出現與傳統治療不一樣的副作用。

放射治療在過去幾年有很大的進步,新的三度空間順形放射治療(3-Dimensional Conformal Radiotherapy)與強度調控放射治療(Intensity-Modulated Radiotherapy)相繼問世。三總自民國八十七年起即逐漸以三度空間順形放射治療取代傳統的放療技術,至今已使用六年,治療了約90例病人。本院的經驗三度空間順形放射治療療效更優於基本上屬傳統照射法的多分次照射,無復發三年存活率高達80%。自九十二年底起,三總已全面改採強度調控放射治療。所謂強度調控放射治療,又較三度空間順形放射治療進步,病人副作用較之從前降低很多,但極耗時,預期將來的治癒率更高。
總體而言,使用傳統照射法大約有一半的病人可以完全治癒。以本院治療的一千四百例而言,五年及十年存活率為54%與46%,無病(disease-free) 五年及十年存活率為48%與40%。但若僅取最近十年之病患分析,則五年及十年存活率為64%及62%,預後較好的原因是治療技術不斷進步之故。使用三度空間順形放射治療,估計無病存活率應可達70-80%。通常頸部淋巴結越大越多的,預後越差。相反的,淋巴結小的預後好。此外,出現腦神經異常的病人,即分期為T4者,由於腫瘤已經侵犯入腦,治癒的機會相對降低許多,但在使用三度空間順形放射治療與強度調控放射治療後,應有相當的進步。
除了放射線照射之外,化學治療是目前常使用的輔助療法,但是對於化療究竟是否對病情有幫助,尚無一定結論。本院的策略是同時給予化療與放療,是目前 國際間認為最有效的方式。手術治療在鼻咽癌屬於輔助性質,使用的時機在於放療之後如果頸部淋巴結仍未完全消失時,便以手術將之切除。
放射治療的副作用
放射治療過程中常見口腔黏膜發炎,造成吞嚥時的疼痛。通常在照射的第三週出現。味覺在治療後約四、五週也會暫時消失。病人皮膚由於照射的關係,往往有變黑或紅腫乃至濕性脫皮(moist desquamation)的現像。此外疲乏感、噁心、食慾不振等,也是治療中常見的,一旦治療結束就會恢復。治療結束後常見副作用,包括口乾、照射部位皮膚因纖維化、或照射部位皮膚水腫等,除此之外,極少出現重大副作用,大體而言,是一種很安全的治療。口乾乃最常見的副作用,過去接受傳統放射治療的所有病人無一可以倖免。此乃由於傳統放療過程中,唾液腺被放射線破壞的結果,而且在治療的第一、二週即出現。治療結束後會恢復至某種程度,但通常無法完全好轉,是放射治療在鼻咽癌最常見的晚期副作用,而且會改變口腔內酸鹼度,使得細菌不正常增生,導致病人發生齲齒。三總自從採用三度空間順形放射治療與強度調控放射治療後,因採取保護腮腺的策略,已有三分之一的病人追蹤三年後完全不感覺到口乾,乃本院勝過其他醫學中心之處。
結語
鼻咽癌使用放射治療,有相當不錯的治癒率。近年使用的多分次照射法、三度空間順形放射治療與強度調控放射治療,理論上可能再進一步提高治癒率。化學治療可與放射治療相輔相成,使得鼻咽癌的治療效果更好。

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更新時間:2022/8/9 上午 09:22:52

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