| 認識尿路結石(一)--結石介紹及評估 | | 一. | 前言
根據考古學的研究, 早在七千年前就有尿石症的存在. 在臺灣尿路結石的盛行率達9%, 而且有逐年昇高的趨勢; 今天結石病人佔泌尿科門診及住院量的三分之一以上, 不但造成病患精神及肉體上的痛苦, 也造成醫療資源及社會成本的大量浪費 (曾有病人兩年內使用震波碎石三十五次, 用掉數百萬納稅人的血汗錢); 五花八門的治療方法包括傳統手術以至於高科技的雷射或震波碎石令人目不暇給, 但是最新不代表最好, 甚至不能適用於某些病人, 如何正確診斷及選擇最適合的方法去治療尿路結石是泌尿科醫師非常重要的課題, 也是實習醫師必學的項目; 入寶山豈能空手而回, 就從病房裡現有的病患開始學習吧！ | | 二. | 如何清楚詳細地描述一個結石？
| A. | 部位：
| 1. | 腎臟(renal stone) | | 2. | 腎盂輸尿管間(UPJ stone) | | 3. | 輸尿管(ureteral stone) ─ 可分為上、中、下三段, 必須註明左右邊。 | | 4. | 輸尿管膀胱間(UVJ stone) | | 5. | 膀胱(vesical stone) | | 6. | 尿道(urethral stone) |
| | B. | 大小 (stone burden)：X-光片上最大直徑或所有結石直徑之和。 | | C. | 合併症之有無：包括血尿, 疼痛, 感染或敗血症(urosepsis), 阻塞(obstruction), 腎水腫 (hydronephrosis), 腎功能損傷, 甚至惡性腫瘤之可能性。 | | D. | 成份：常見的為含鈣(calcium)結石, 草酸鈣與磷酸鈣(calcium oxalate & calcium phosphate)佔所有結石的75%; 其次為感染性結石(infectious stone or struvite stone), 成份為磷酸氨鎂(Magnesium ammonium phosphate - MAP) 佔所有結石的15-20%; 再其次為尿酸結石(uric acid stone) 約5-10%, 以及非常少見的胱氨酸結石 (cystine stone) - 一位泌尿科醫師可能終身也未能診斷一個; 至於基質結石(matrix stone), 或藥物造成結晶的尿路結石也時有所聞; 我們可以從X-光片或結石的外觀上推測其成份,但其真實的成份則要靠結石分析(stone analysis)才能得知。 |
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| 三. | 如何著手評估結石病患
| A. | 鑑別診斷 (differential diagnoses)
| 急性闌尾炎 (acute appendicitis) | | 子宮外孕 (ectopic pregnancy) | | 卵巢囊腫 (ovary cyst) 扭轉 (twist) | | 腸憩室 (diverticular disease) | | 腸阻塞 (bowel obstruction) | | 膽道結石 (biliary stones) | | 胃或十二指腸潰瘍 (peptic ulcer disease) | | 急性腎動脈栓塞 (acute renal artery embolism) | | 副主動脈剝離 (abdomen aortic aneurysm) |
| | B. | 詳細病史
家庭史(family history)方面,遺傳會增加罹患結石,多處結石,及再發生結石的機率; 過去病史(past. history)包括完整的內科病史, 過去的結石病史或類似腎絞痛之經驗;尤其應詳細描述疼痛的型式、程度、部位、傳導到何處、什麼姿勢比較痛、是否合併惡腹脹嘔吐等等。
腫瘤病人接受化學治療後, 易發生何種成份的結石? 愛滋病患接受雞尾酒療法易發生何種成份的結石? | | C. | 尿液常規檢查
結石病人的尿液可以按照學理表現(RBC:TNTC), 也可能出現完全正常,血尿必須用顯微鏡檢查來診斷,僅憑肉眼看到紅色尿液不可靠,某些藥物(如pyridium, uroprine, rifampin, nitrofurantoin, L-dopa, metronidazole)或食物(beet, vegetable dyes)能使小便呈現不同程度的橘紅色,溶血(hemolysis)或大量肌肉破壞(產生myoglobinuria)也能產生紅色尿;值得注意的是尿 路感染的現象(WBC: positive, Nitrite:+), 必須作細菌培養,事先使用抗生素治療,以避免術後發生菌血症(bacteremia)或敗血症(urosepsis); 尿比重(specific gravity)代表病人體液是否足夠,腎的濃縮(concentration)功能是否良好; 而酸鹼度pH值顯示酸性尿易形成尿酸結石(pH<6.5)或胱氨酸結石, 鹼性尿易形成磷酸鈣或感染性結石(pH>7.0);尿液經過冷凍或久置,會變成偏鹼性,而且產生大量結晶,crystalluria是結石的重要危 險因子(risk factor), 因為超飽和(supersaturation)是結石生成的重要機轉, 但尿中有晶體不等於結石, 即使正常人也可能出現草酸鈣或尿酸結晶, 一旦出現cystine(六角形)和struvite(柱狀體) crystal則具有臨床意義, 須要進一步檢查。 | | D. | 新陳代謝評估
| 1. | 不同結石成份可能代表不同病因:草酸鈣結石可能的病因有高鈣尿症(hypercalciuria),高草酸尿症 (hyperoxaluria),高尿酸尿症(hyperuricosuria),及低檸檬酸尿症(hypocitraturia);磷酸鈣結石可能的病 因有原發性副甲狀腺功能亢進症(primary hyperparathyroidism), 腎小管酸中毒(renal tubular acidosis)。 | | 2. | 病患本身的疾病:例如痛風易有尿酸結石; 引起慢性腹瀉的疾病,如腸炎、潰瘍性大腸炎、胃或小腸切除術後等, 易引發含鈣結石。 | | 3. | 生化檢查項目：
| SMA + PTH：完整的生化檢查加上副甲狀腺素。 | | 24 Hrs urine：正常飲食狀態測尿中鈣,磷,尿酸,鈉,草酸,肌酸甘,檸檬酸,pH值,尿量; 於低鈣飲食(Ca:400mg/day, Na:100meq/day)五至七天後,再次收集24小時小便。 | | 鈣負荷試驗(Calcium loading test): 空腹測單泡小便中鈣與肌酸甘的比值(正常值0.11)加上血中PTH, 吃一克鈣四小時後再測一次單泡小便中鈣與肌酸甘的比值(正常值0.2) 加上血中PTH。 |
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| | E. | 一般X光檢查
我們常用的腹部X-光, 又稱為KUB, 也就是Kidney, Ureter和Bladder的簡稱;在KUB看到鈣化點(calcified spot), 可能是結石(需出現在泌尿系統路徑上, 比較可能是結石);切記即使在腎臟內的鈣化並不絕對是結石,因為有可能是腎腫瘤鈣化、腎血管鈣化、其他腎組織鈣化; 必要時實施以下特殊檢查確定之。 |
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