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自發性氣胸

學習目標

自發性氣胸是本科很常見的一種疾病,處理原則上也不盡相同,本文主要是讓同學們能了解這疾病的特性及處理原則。

定義

在肋膜腔中有積存氣體,而且造成肺臟的無法擴張。它所造成的原因很多,最常見的就是肺臟表面不正常肺疱破裂,導致氣體外流至肋膜腔中。

氣胸的分類

自發性氣胸
原發性
續發性 ( 肺部疾病 )
慢性肺氣腫
肺部感染
腫瘤
行經性氣胸
其他
外傷性氣胸
鈍挫傷
穿刺傷
醫療性氣胸
治療性
診斷性

氣胸的生理變化

  • 降低肺頂部至肺底部的壓力差
  • 降低肺彈性
  • 降低功能剩餘容積 (FRC)
  • 降低通氣量
  • 降低氧化

診斷

臨床症狀:胸痛、呼吸困難、咳嗽、心律過速

臨床診斷
最好的方法為聽呼吸音及胸部X光片
皮膚縐折及肺氣腫氣泡必須與其分辨(可看是否有連續的pleura line來辦別)
利用胸部電腦斷層,偵測出肺泡的位置、大小、數目等及對側肺臟之評估(不正常肺疱常在肺尖發現)。
氣胸的計量法
  • Dr. Rhea所提出計算面積方式
  • Light Index = 100 – [(average lung diameter to the power of 3/average hemithorax diameter to the power of 3) x 100]
  • British Thoracic Society guidelines: 小面積氣胸定義為胸壁至臟層肋膜小於兩公分﹔大面積氣胸定義為胸壁至臟層肋膜大於兩公分。

自發性氣胸分類與比較

 原發性續發性
年紀< 40 y/o> 50 y/o
性別 (男 : 女)5 : 14 : 1
抽煙史75%85%
病理組織肺庖 (Bleb)肺泡 (Bullae)
持續漏氣時間< 48小時> 48小時
住院天數< 6 天1-15 天
手術方法經腋下開胸術
胸腔鏡
正規開胸術
胸腔鏡
手術治療肺庖切除及肋膜    硬化治療肺泡切除及肋膜   硬化治療
復發率< 1 %視其存在肺病不同
死亡率0 %> 10%

造成續發性自發性氣胸的原因

肺氣道性疾病
慢性肺氣腫
氣喘
囊性纖維化 (cystic fibrosis)
肺間質病變 (Interstitial lung disease)
肺纖維化 (pulmonary fibrosis)
類肉瘤 (sarcoidosis)
感染
結核病
細菌性
肺弓醬蟲症
寄生蟲
愛滋病
腫瘤
原發性肺癌
轉移性
月經性氣胸 (catamenial, endometriosis)
其他
Marfan's syndrome
Ehlers-Danlos syndorme
Histocytosis X
硬皮症
Lymphangiomyomatosis
Collagen disease

氣胸的併發症

  • 持續漏氣:即在經由治療氣胸後,如插胸管引流48小時後仍持續有漏氣的情形。大部分屬於續發性自發發性氣胸病人。但亦有部分原發性自發性氣胸病人會有此併發症,此兩者處理原則不盡相同。對於原發性自發性氣胸病人,若持續漏氣5-7天,則建議手術治療。若屬於續發性自發性氣胸,可考慮置放第二支胸管引流。
  • 張力性氣胸:發生此併發症時,是會導致生命危險的,主要是靠藉臨床診診斷,而不是憑藉胸部X光片。臨床上會出現呼吸困難、發紺、血壓下降、心跳加快、氣管偏至對側,同側胸腔敲診為高震聲,且聽不到呼吸聲,內頸靜脈擴大等跡象。此時必須立即施行肋膜腔減壓。使用大號針頭、鎖骨中線、第二肋間實施穿刺。
  • 縱膈腔氣腫:造成此併發症的原因,乃是沿著血管及小支氣管的肺泡破裂,氣體沿此路徑,衝往縱膈腔所致。若是由自發性氣胸所至,大部分不會造成併發症,最主要是要分辨此時是否亦存在有大氣道或食道等器官的破裂。
  • 血胸:會造成自發性血胸,主要是由於位在肺尖沾黏肋膜上的血管,當肺臟塌陷時拉斷了,而造成出血。大部分使用胸管引流後,使肺臟擴張後,加壓後止血。若是無法止血時,就必須靠藉緊急開胸術去結紮血管。
  • 兩側氣胸:發生這種情形是非常少的,約小於1%。若發生此種情形,則必須立即胸管引流,且可建議病人接受手術治療。
  • 膿胸:大部分是由於胸置流術時所污染所致。此時處理上必須抗生素治療,且必須保持引流管暢通。若發展成嚴重纖維胸時,可考慮肋膜剝離術 (decortication)以改善肺功能。

處理

  • 觀察:對於氣胸面積小於20%,且無症狀的健康病人,可考慮觀察。氣體可以每天1.25%的比率被吸收。在病人出院之前必須確定氣胸的面積不會再擴大。若是超過一星期無法使氣體吸收、肺臟擴張時,則必須考慮用針頭抽吸或是胸管引流。
  • 針頭抽吸:可使用16號針頭,60毫升針筒來處理,成功率約50%,必須是要有經驗的大夫,否則有可能再造成醫源性氣胸。
  • 胸管引流術:氣胸面積大於20%時,大部分病人的處理方法都是採取此方法。大部分病人在置放胸管48小時後,便不再漏氣。
  • 復發性氣胸之非手術治療:即使用化學性肋膜硬化治療。使用藥劑包括自體血液,silver nitrate,鹽酸四環黴素, bleomycin,滑石粉 (talc) 等,其中以滑石粉最受歡迎。
  • 手術治療:

適應症

第一次發作
持續漏氣5-7天
肺臟無法擴張
兩側氣胸
氣血胸
職業性需求
居處偏遠,無法就近醫療
張力性氣胸
發現有大型肺泡
第二次發作
同側或對側復發

方法

  • 經腋下開胸術(Transaxillary minithoracotomy, TAMT)
  • 胸腔鏡手術 (Video-Assisted-Thoracic-Surgery, VATS)
  • 正規開胸術 (Post-lateral thoracotomy)
觀察30%
針頭抽吸20-50%
胸管引流20-30%
肋膜硬化 (鹽酸四環素)25%
肋膜硬化 (滑石粉)7%
手術2%

參考文獻

  • General Thoracic Surgery. Thomas W. Shields. Seventh edition.
  • Thoracic Surgery. F. Griffith Pearson. Third edition.
  • Adult Chest Surgery. David J. Sugarbaker. Second edition.
  • UpToDate
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更新時間:2024/3/28 下午 06:13:55

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