自發性氣胸
學習目標
自發性氣胸是本科很常見的一種疾病，處理原則上也不盡相同，本文主要是讓同學們能了解這疾病的特性及處理原則。
定義
在肋膜腔中有積存氣體，而且造成肺臟的無法擴張。它所造成的原因很多，最常見的就是肺臟表面不正常肺疱破裂，導致氣體外流至肋膜腔中。
氣胸的分類
- 自發性氣胸
- 原發性
- 續發性 ( 肺部疾病 )
- 慢性肺氣腫
- 肺部感染
- 腫瘤
- 行經性氣胸
- 其他
- 外傷性氣胸
- 鈍挫傷
- 穿刺傷
- 醫療性氣胸
- 治療性
- 診斷性
氣胸的生理變化
- 降低肺頂部至肺底部的壓力差
- 降低肺彈性
- 降低功能剩餘容積 (FRC)
- 降低通氣量
- 降低氧化
診斷
臨床症狀：胸痛、呼吸困難、咳嗽、心律過速
- 臨床診斷
- 最好的方法為聽呼吸音及胸部X光片
- 皮膚縐折及肺氣腫氣泡必須與其分辨(可看是否有連續的pleura line來辦別)
- 利用胸部電腦斷層，偵測出肺泡的位置、大小、數目等及對側肺臟之評估(不正常肺疱常在肺尖發現)。
氣胸的計量法
- Dr. Rhea所提出計算面積方式
- Light Index = 100 – [(average lung diameter to the power of 3/average hemithorax diameter to the power of 3) x 100]
- British Thoracic Society guidelines： 小面積氣胸定義為胸壁至臟層肋膜小於兩公分﹔大面積氣胸定義為胸壁至臟層肋膜大於兩公分。
自發性氣胸分類與比較
| | 原發性 | 續發性 |
|---|
| 年紀 | < 40 y/o | > 50 y/o |
| 性別 (男 : 女) | 5 : 1 | 4 : 1 |
| 抽煙史 | 75% | 85% |
| 病理組織 | 肺庖 (Bleb) | 肺泡 (Bullae) |
| 持續漏氣時間 | < 48小時 | > 48小時 |
| 住院天數 | < 6 天 | 1-15 天 |
| 手術方法 | 經腋下開胸術
胸腔鏡 | 正規開胸術
胸腔鏡 |
| 手術治療 | 肺庖切除及肋膜 硬化治療 | 肺泡切除及肋膜 硬化治療 |
| 復發率 | < 1 % | 視其存在肺病不同 |
| 死亡率 | 0 % | > 10% |
造成續發性自發性氣胸的原因
- 肺氣道性疾病
- 慢性肺氣腫
- 氣喘
- 囊性纖維化 (cystic fibrosis)
- 肺間質病變 (Interstitial lung disease)
- 肺纖維化 (pulmonary fibrosis)
- 類肉瘤 (sarcoidosis)
- 感染
- 結核病
- 細菌性
- 肺弓醬蟲症
- 寄生蟲
- 愛滋病
- 腫瘤
- 原發性肺癌
- 轉移性
- 月經性氣胸 (catamenial, endometriosis)
- 其他
- Marfan's syndrome
- Ehlers-Danlos syndorme
- Histocytosis X
- 硬皮症
- Lymphangiomyomatosis
- Collagen disease
氣胸的併發症
- 持續漏氣：即在經由治療氣胸後，如插胸管引流48小時後仍持續有漏氣的情形。大部分屬於續發性自發發性氣胸病人。但亦有部分原發性自發性氣胸病人會有此併發症，此兩者處理原則不盡相同。對於原發性自發性氣胸病人，若持續漏氣5-7天，則建議手術治療。若屬於續發性自發性氣胸，可考慮置放第二支胸管引流。
- 張力性氣胸：發生此併發症時，是會導致生命危險的，主要是靠藉臨床診診斷，而不是憑藉胸部X光片。臨床上會出現呼吸困難、發紺、血壓下降、心跳加快、氣管偏至對側，同側胸腔敲診為高震聲，且聽不到呼吸聲，內頸靜脈擴大等跡象。此時必須立即施行肋膜腔減壓。使用大號針頭、鎖骨中線、第二肋間實施穿刺。
- 縱膈腔氣腫：造成此併發症的原因，乃是沿著血管及小支氣管的肺泡破裂，氣體沿此路徑，衝往縱膈腔所致。若是由自發性氣胸所至，大部分不會造成併發症，最主要是要分辨此時是否亦存在有大氣道或食道等器官的破裂。
- 血胸：會造成自發性血胸，主要是由於位在肺尖沾黏肋膜上的血管，當肺臟塌陷時拉斷了，而造成出血。大部分使用胸管引流後，使肺臟擴張後，加壓後止血。若是無法止血時，就必須靠藉緊急開胸術去結紮血管。
- 兩側氣胸：發生這種情形是非常少的，約小於1%。若發生此種情形，則必須立即胸管引流，且可建議病人接受手術治療。
- 膿胸：大部分是由於胸置流術時所污染所致。此時處理上必須抗生素治療，且必須保持引流管暢通。若發展成嚴重纖維胸時，可考慮肋膜剝離術 (decortication)以改善肺功能。
處理
- 觀察：對於氣胸面積小於20%，且無症狀的健康病人，可考慮觀察。氣體可以每天1.25%的比率被吸收。在病人出院之前必須確定氣胸的面積不會再擴大。若是超過一星期無法使氣體吸收、肺臟擴張時，則必須考慮用針頭抽吸或是胸管引流。
- 針頭抽吸：可使用16號針頭，60毫升針筒來處理，成功率約50%，必須是要有經驗的大夫，否則有可能再造成醫源性氣胸。
- 胸管引流術：氣胸面積大於20%時，大部分病人的處理方法都是採取此方法。大部分病人在置放胸管48小時後，便不再漏氣。
- 復發性氣胸之非手術治療：即使用化學性肋膜硬化治療。使用藥劑包括自體血液，silver nitrate，鹽酸四環黴素， bleomycin，滑石粉 (talc) 等，其中以滑石粉最受歡迎。
- 手術治療：
適應症
- 第一次發作
- 持續漏氣5-7天
- 肺臟無法擴張
- 兩側氣胸
- 氣血胸
- 職業性需求
- 居處偏遠，無法就近醫療
- 張力性氣胸
- 發現有大型肺泡
- 第二次發作
- 同側或對側復發
方法
- 經腋下開胸術(Transaxillary minithoracotomy, TAMT)
- 胸腔鏡手術 (Video-Assisted-Thoracic-Surgery, VATS)
- 正規開胸術 (Post-lateral thoracotomy)
| 觀察 | 30% |
|---|
| 針頭抽吸 | 20-50% |
|---|
| 胸管引流 | 20-30% |
|---|
| 肋膜硬化 (鹽酸四環素) | 25% |
|---|
| 肋膜硬化 (滑石粉) | 7% |
|---|
| 手術 | 2% |
|---|
參考文獻
- General Thoracic Surgery. Thomas W. Shields. Seventh edition.
- Thoracic Surgery. F. Griffith Pearson. Third edition.
- Adult Chest Surgery. David J. Sugarbaker. Second edition.
- UpToDate