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肋膜積液

前言

一般而言,兩層肋膜間有約5~20cc的肋膜液,具有 潤滑作用,如果在肋膜腔內的液體蓄積超過正常量,則稱為肋膜積液,所以顧名思義就是說在肋膜腔有過多的組織液聚積。這些組織液可能是漏出液或是滲出液。它本身不能代表著一個完整的疾病,它的出現代表著身體已經有了全身系統的疾病或是肋膜本身的疾病。肋膜積液會導致肺臟的壓迫而無法膨脹,使得病人會有呼吸急促的現象,長時間的肋膜積液將會導致肺萎縮或是積液感染。

病理機轉

  • 水力壓增高 (hydrostatic pressure),例如:鬱血性心衰竭
  • 微血管通滲性增加,例如肺炎
  • 血漿中之滯留壓減少 (oncotic pressure),例如低白蛋白血症
  • 肋膜腔負壓增加,例如肺塌陷
  • 淋巴回流減少,例如腫瘤
  • 橫膈破洞(少見),例如肝性肋膜積水

分類

簡單而言,可用Light Criteria初步來辨別肋膜積液漏出液,可以用積液蛋白/血清蛋白比值0.5 (Fluid/serum protein 0.5),積液乳酸去氫/血清乳酸去氫比值0.6 ( Fluid/serum LDH 0.6),積液乳酸去氫值 三分之二血清正常值上限 (Fluid LDH two-thirds upper limit of normal)。

 漏出液滲出液
比重>1.016<1.016
蛋白³3g/100cc<3g/100cc
蛋白比值積液蛋白 ³ 0.5 血液蛋白積液蛋白 < 0.5 血液蛋白
乳酸去氫比值積液LDH ³ 0.6 血液LDH<0.6
乳酸去氫<200IU/L>200IU/L
造成滲出液的原因
心臟衰竭
心包膜炎
肝硬化
腎病症候群
低白蛋白血症
肺塌陷
黏液性水腫 (myxedema)
肺栓塞

造成漏出液的原因

生理性
正常
生產
感染性
細菌(包括結核)
病毒、披衣菌
霉菌
寄生蟲
肝膿瘍
腫瘤性
肺癌(包括轉移、原發)
淋巴癌、白血病
肋膜腫瘤
胸壁腫瘤
心臟血管性
心衰竭、心包膜炎
開心術後症候群
上腔靜脈阻塞
肺栓塞
肝性
肝硬化
肝炎
胰性
胰臟炎 (急性、慢性)
腎性
尿毒性肋膜炎
腎病症候群
腎路阻塞
腎臟感染
脾性
膿瘍
梗塞
血腫
腹水性
Meig's 症候群
腹水(良性、惡性)
腹膜透析
外傷性
開放式或密閉式胸部外傷
食道破裂
橫膈膜破裂
吸入性
石綿症
發炎性
類風濕性疾病
紅斑性狼瘡
Wegner's氏多發性肉芽組織
藥物引起
Methotrexate
其他
類肉瘤
黏液性水腫
黃指甲症候群
肺擴張不全

就胸腔外科常見的肋膜積液分為四種類型:漿液性液體(水胸),血液(血胸),脂質(乳糜胸),及膿液(膿胸)。

肋膜積液之放射性診斷

胸部X光片 (站立)
最少有50-75毫升積液才可見
發現後側肋間橫膈角模糊已有175-500毫升
可見半月狀徵兆
胸部X光片 (平躺)
最少500毫升才可被發現
橫膈膜模糊不清
患側全肺野密度平均變高
超音波
主要用來分辨局部包膜積液或是肋膜變厚或是腫瘤
可用於定位肋膜腔放液

鑑別診斷

  結  核 腫  瘤心衰 竭肺  炎(非結核)類風濕性關節炎及膠原性疾病肺栓塞
臨床徵兆年輕人有暴露病史年老人出現心衰竭呼吸道感染有關節炎, 皮下病兆術後長期臥床,深部靜脈栓塞
外觀顏色稻草色 血紅色血紅色血清色血清色黃綠色血紅色
顯微鏡檢可發現結核菌腫瘤細胞(-)有時可見細菌(-)(-)
細胞學淋巴球為主2/3出血性少許紅血球多核性白血球淋巴球為主紅血球為主
細菌培養可為結核陽性(-)(-)可為陽性(-)(-)
比重大部分>1.016大部分>1.016大部分<1.016>1.016>1.016>1.016
蛋白質90%>3g/dl90%>3g/dl75%>3g/dl>3g/dl>3g/dl>3g/dl
醣分60%<60mg/dl很少<60mg/dl(-)<60mg/dl5-17gm/dl(-)
其他皮下測驗陽性 肋膜切片陽性復發性好發右側X光片可見肺炎浸潤LE cell RF factor栓塞病因史

侵襲性的診斷方法

大部分的滲出液性肋膜積水都能經肋膜腔診斷性放液而得到結果。如果無法確立診斷時,那就必須靠更進一步侵襲性的診斷方法來幫忙。其實也有20%未診斷出的滲出性肋膜積液,會自然消失。

肋膜針穿刺切片
對於結核性肋膜炎有50-80%診斷率
對於惡性肋膜積水有40%的診斷率
胸腔鏡
診斷率可高達90%以上
支氣管鏡
對於一直無法診斷出的肋膜積液,經電腦斷層得知有肺部實質異常或是病人有咳血時,則安排此檢查
開胸肋膜切片
最直接且最佳檢體獲得的方法

治療

一般原則
對於漏出性肋膜積液,應該治療其根本導致積水的疾病
對於大量肋膜積液,則需胸管引流來幫助肺部膨脹
滲出性積液,原則上亦是治療其導致的疾病
惡性肋膜積液,大部分需要肋膜硬化治療
惡性肋膜積液的硬化治療
最常使用Bleomycin 60 units
鹽酸四環黴素 (目前已停產)
滑石粉 ( Talc )
肋膜切除術(pleurectomy)
可用於惡性肋膜積水
手術併發症及死亡率較高
病人必須有較佳的體力
胸腔外科常見肋膜積液
膿胸
肺炎為膿胸最常見的原因,約佔60%。大多數肋膜積液是無菌的,一般可使用抗生素治療即可,很少需要管引流。但是大約5%是複雜性與腔室化及纖維蛋白沉積,這些液體可能被感染,就產生膿胸,可能積液的生化值為低葡萄糖,升高的LDH,和低的pH值。膿胸的進展分三個階段:exudative,fibrinopurulent and organizing。在滲出性階段,原則上以抗生素治療合併肋膜積液引流。而fibrinopurulent階段的特點是積液的黏稠度增加,肋膜增厚,造成積液腔室化,此時對抗生素治療果併引流的效果可能有限,所以治療可需要胸腔鏡輔助肺膜剝離術。在organizing階段,內視鏡手術可能無法處理,因為此階段會造成肺纖維化,因此常需要傳統開胸手術處置。
血胸
血胸的定義為胸膜腔出血的積液其血比容值達50%。胸管引流是主要的治療,因為大量的血液在肋膜腔迅速形成胸腔腔室化,會增加膿胸和纖維胸的風險。若是有大量血胸的情形(單次積液放液量為1500ml以上或每小時大於200ml以上連續4小時),必須緊急手術處理出血問題。
乳糜胸
乳糜胸(chylothorax)是由於各種因素導致胸管(thoracic duct)阻塞或破裂,使乳糜液(chyme)溢入胸腔所致的病症。胸管是人體最大的淋巴管,源自第一腰椎前方的乳糜池,可以引流橫膈以下及橫膈以上之左半側的淋巴液。 乳糜胸是由於各種因素導致胸管阻塞或破裂,使乳糜液溢入胸腔所致的病症,其原因以先天畸形、外傷、生產時損傷、結核、絲蟲病、腫瘤引起的最為常見。胸腔積液外觀約一半呈牛奶狀,少部分呈漿液性或漿液血性。乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定,胸積液中常TG>240mg/dl,且高於血漿含量,CHO/TG<1。治療原則為治療原發病、中鏈或長鏈的TG的低脂飲食、全靜脈營養、胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流以改善呼吸、經內科治療無效可改手術治療,在橫隔膜附近將胸管結紮。

參考文獻

  • General Thoracic Surgery. Thomas W. Shields. Seventh edition.
  • Thoracic Surgery. F. Griffith Pearson. Third edition. Adult Chest Surgery. David J. Sugarbaker. Seco
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更新時間:2024/2/25 下午 05:30:55

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