肋膜積液
前言
一般而言，兩層肋膜間有約５～２０ｃｃ的肋膜液，具有 潤滑作用，如果在肋膜腔內的液體蓄積超過正常量，則稱為肋膜積液，所以顧名思義就是說在肋膜腔有過多的組織液聚積。這些組織液可能是漏出液或是滲出液。它本身不能代表著一個完整的疾病，它的出現代表著身體已經有了全身系統的疾病或是肋膜本身的疾病。肋膜積液會導致肺臟的壓迫而無法膨脹，使得病人會有呼吸急促的現象，長時間的肋膜積液將會導致肺萎縮或是積液感染。
病理機轉
- 水力壓增高 (hydrostatic pressure)，例如:鬱血性心衰竭
- 微血管通滲性增加，例如肺炎
- 血漿中之滯留壓減少 (oncotic pressure)，例如低白蛋白血症
- 肋膜腔負壓增加，例如肺塌陷
- 淋巴回流減少，例如腫瘤
- 橫膈破洞(少見)，例如肝性肋膜積水
分類
簡單而言，可用Light Criteria初步來辨別肋膜積液漏出液，可以用積液蛋白/血清蛋白比值0.5 (Fluid/serum protein 0.5)，積液乳酸去氫/血清乳酸去氫比值0.6 ( Fluid/serum LDH 0.6)，積液乳酸去氫值 三分之二血清正常值上限 (Fluid LDH two-thirds upper limit of normal)。
| | 漏出液 | 滲出液 |
|---|
| 比重 | >1.016 | <1.016 |
| 蛋白 | ³3g/100cc | <3g/100cc |
| 蛋白比值 | 積液蛋白 ³ 0.5 血液蛋白 | 積液蛋白 < 0.5 血液蛋白 |
| 乳酸去氫比值 | 積液LDH ³ 0.6 血液LDH | <0.6 |
| 乳酸去氫 | <200IU/L | >200IU/L |
- 造成滲出液的原因
- 心臟衰竭
- 心包膜炎
- 肝硬化
- 腎病症候群
- 低白蛋白血症
- 肺塌陷
- 黏液性水腫 (myxedema)
- 肺栓塞
造成漏出液的原因
- 生理性
- 正常
- 生產
- 感染性
- 細菌(包括結核)
- 病毒、披衣菌
- 霉菌
- 寄生蟲
- 肝膿瘍
- 腫瘤性
- 肺癌(包括轉移、原發)
- 淋巴癌、白血病
- 肋膜腫瘤
- 胸壁腫瘤
- 心臟血管性
- 心衰竭、心包膜炎
- 開心術後症候群
- 上腔靜脈阻塞
- 肺栓塞
- 肝性
- 肝硬化
- 肝炎
- 胰性
- 胰臟炎 (急性、慢性)
- 腎性
- 尿毒性肋膜炎
- 腎病症候群
- 腎路阻塞
- 腎臟感染
- 脾性
- 膿瘍
- 梗塞
- 血腫
- 腹水性
- Meig's 症候群
- 腹水(良性、惡性)
- 腹膜透析
- 外傷性
- 開放式或密閉式胸部外傷
- 食道破裂
- 橫膈膜破裂
- 吸入性
- 石綿症
- 發炎性
- 類風濕性疾病
- 紅斑性狼瘡
- Wegner's氏多發性肉芽組織
- 藥物引起
- Methotrexate
- 其他
- 類肉瘤
- 黏液性水腫
- 黃指甲症候群
- 肺擴張不全
就胸腔外科常見的肋膜積液分為四種類型：漿液性液體（水胸），血液（血胸），脂質（乳糜胸），及膿液（膿胸）。
肋膜積液之放射性診斷
- 胸部X光片 (站立)
- 最少有50-75毫升積液才可見
- 發現後側肋間橫膈角模糊已有175-500毫升
- 可見半月狀徵兆
- 胸部X光片 (平躺)
- 最少500毫升才可被發現
- 橫膈膜模糊不清
- 患側全肺野密度平均變高
- 超音波
- 主要用來分辨局部包膜積液或是肋膜變厚或是腫瘤
- 可用於定位肋膜腔放液
鑑別診斷
| | 結 核 | 腫 瘤 | 心衰 竭 | 肺 炎(非結核) | 類風濕性關節炎及膠原性疾病 | 肺栓塞 |
|---|
| 臨床徵兆 | 年輕人有暴露病史 | 年老人 | 出現心衰竭 | 呼吸道感染 | 有關節炎， 皮下病兆 | 術後長期臥床，深部靜脈栓塞 |
| 外觀顏色 | 稻草色 血紅色 | 血紅色 | 血清色 | 血清色 | 黃綠色 | 血紅色 |
| 顯微鏡檢 | 可發現結核菌 | 腫瘤細胞 | (-) | 有時可見細菌 | (-) | (-) |
| 細胞學 | 淋巴球為主 | 2/3出血性 | 少許紅血球 | 多核性白血球 | 淋巴球為主 | 紅血球為主 |
| 細菌培養 | 可為結核陽性 | (-) | (-) | 可為陽性 | (-) | (-) |
| 比重 | 大部分>1.016 | 大部分>1.016 | 大部分<1.016 | >1.016 | >1.016 | >1.016 |
| 蛋白質 | 90%>3g/dl | 90%>3g/dl | 75%>3g/dl | >3g/dl | >3g/dl | >3g/dl |
| 醣分 | 60%<60mg/dl | 很少<60mg/dl | (-) | <60mg/dl | 5-17gm/dl | (-) |
| 其他 | 皮下測驗陽性 肋膜切片陽性 | 復發性 | 好發右側 | X光片可見肺炎浸潤 | LE cell RF factor | 栓塞病因史 |
侵襲性的診斷方法
大部分的滲出液性肋膜積水都能經肋膜腔診斷性放液而得到結果。如果無法確立診斷時，那就必須靠更進一步侵襲性的診斷方法來幫忙。其實也有20%未診斷出的滲出性肋膜積液，會自然消失。
- 肋膜針穿刺切片
- 對於結核性肋膜炎有50-80%診斷率
- 對於惡性肋膜積水有40%的診斷率
- 胸腔鏡
- 診斷率可高達90%以上
- 支氣管鏡
- 對於一直無法診斷出的肋膜積液，經電腦斷層得知有肺部實質異常或是病人有咳血時,則安排此檢查
- 開胸肋膜切片
- 最直接且最佳檢體獲得的方法
治療
- 一般原則
- 對於漏出性肋膜積液，應該治療其根本導致積水的疾病
- 對於大量肋膜積液，則需胸管引流來幫助肺部膨脹
- 滲出性積液，原則上亦是治療其導致的疾病
- 惡性肋膜積液，大部分需要肋膜硬化治療
- 惡性肋膜積液的硬化治療
- 最常使用Bleomycin 60 units
- 鹽酸四環黴素 (目前已停產)
- 滑石粉 ( Talc )
- 肋膜切除術(pleurectomy)
- 可用於惡性肋膜積水
- 手術併發症及死亡率較高
- 病人必須有較佳的體力
胸腔外科常見肋膜積液
- 膿胸
- 肺炎為膿胸最常見的原因，約佔60％。大多數肋膜積液是無菌的，一般可使用抗生素治療即可，很少需要管引流。但是大約5％是複雜性與腔室化及纖維蛋白沉積，這些液體可能被感染，就產生膿胸，可能積液的生化值為低葡萄糖，升高的LDH，和低的pH值。膿胸的進展分三個階段：exudative,fibrinopurulent and organizing。在滲出性階段，原則上以抗生素治療合併肋膜積液引流。而fibrinopurulent階段的特點是積液的黏稠度增加，肋膜增厚，造成積液腔室化，此時對抗生素治療果併引流的效果可能有限，所以治療可需要胸腔鏡輔助肺膜剝離術。在organizing階段，內視鏡手術可能無法處理，因為此階段會造成肺纖維化，因此常需要傳統開胸手術處置。
- 血胸
- 血胸的定義為胸膜腔出血的積液其血比容值達50％。胸管引流是主要的治療，因為大量的血液在肋膜腔迅速形成胸腔腔室化，會增加膿胸和纖維胸的風險。若是有大量血胸的情形(單次積液放液量為1500ml以上或每小時大於200ml以上連續4小時)，必須緊急手術處理出血問題。
- 乳糜胸
- 乳糜胸(chylothorax)是由於各種因素導致胸管(thoracic duct)阻塞或破裂，使乳糜液(chyme)溢入胸腔所致的病症。胸管是人體最大的淋巴管，源自第一腰椎前方的乳糜池，可以引流橫膈以下及橫膈以上之左半側的淋巴液。 乳糜胸是由於各種因素導致胸管阻塞或破裂，使乳糜液溢入胸腔所致的病症，其原因以先天畸形、外傷、生產時損傷、結核、絲蟲病、腫瘤引起的最為常見。胸腔積液外觀約一半呈牛奶狀，少部分呈漿液性或漿液血性。乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定，胸積液中常TG>240mg/dl，且高於血漿含量，CHO/TG<1。治療原則為治療原發病、中鏈或長鏈的TG的低脂飲食、全靜脈營養、胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流以改善呼吸、經內科治療無效可改手術治療，在橫隔膜附近將胸管結紮。
參考文獻
- General Thoracic Surgery. Thomas W. Shields. Seventh edition.
- Thoracic Surgery. F. Griffith Pearson. Third edition. Adult Chest Surgery. David J. Sugarbaker. Seco