微創手術包含機器手臂及各式內視鏡手術

影像輔助胸腔鏡手術

Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS)

學習目標

介紹胸腔鏡的優、缺點及其適應症及禁忌症，讓同學們能瞭解到這一新技術在胸腔外科範疇中的發展。

前言

胸腔鏡的歷史背景：早在1910年，一位內科醫師Dr. H.C. Jacobaeus 首先發表借用膀胱鏡器械完成胸腔鏡檢查及剝離粘連之肋膜後。那時胸腔鏡的治療對象多為結核病人。1950年代，抗結核藥的發明並廣為使用，使胸腔鏡沈寂了一段時間。直到1970年代，由於光學儀器的進步，加上纖維內視鏡的發明，才逐漸廣用於診斷及治療方面。近年來，由於內視鏡在骨盆腔及腹腔的廣泛運用，配合改良的器械及視訊科技的進步，電視輔助式胸腔內內視鏡的發明，使得其應用性大為增加，並已成為胸腔手術的主流之一。

傳統開胸手術之缺點

對於胸腔外科手術之基本原則須要有良好的暴露性、伸展性、可接近性及安全性，故需作正規的開胸手術或正中胸骨切開術。但同時也產生了下列缺點：

• 開胸手術傷口大，對組織傷害深，恢復較慢。
• 手術中暴露範圍大，易因蒸發作用，使體溫降低，增加手術危險性。
• 手術中，手及器械的應用拉扯較大，易造成內部器官及肋膜表面損害。
• 術後傷口疼痛較厲害，導致病人活動及呼吸功能之減低，增加了手術併發症及死亡率。
• 手術傷口感染或裂開情形增高。

胸腔鏡之優、缺點

優點

可減低對組織的傷害性，但不影響視野。

可避免因過於暴露而造成的體溫下降，且手術中可減少內部器官及肋膜表面之傷害。

手術後傷口疼痛較輕微。

手術傷口不易感染或裂開，減少併發症。

不易影響病人活動及呼吸功能。

胸管置放天數及住院天數均縮短。

恢復較快，可早回工作崗位。

傷口小，較美觀。

缺點

手術中無法直接用手碰觸組織，對於較深部或較小之病灶，無法確知其位置。

止血困難，一旦出血，死亡率極高。

需要較多技術上經驗的累積。

傷口較小，欲將組織標本完整取出有限制性。

捨棄式器械為多，成本價格高。

胸腔鏡之基本配備

• 電視儀器 (video equipment)系統：包括監視器螢幕 (monitor)、光源機(light source)、錄影機及列印機。
• 內視鏡(endoscope)：有各種角度內視鏡，且亦可分為硬式或軟式。多半情況使用硬式0的內視鏡，少數情形用及30 或45 的角式鏡。
• 穿入胸腔的器械：目前使用的稱之為Trocar，其附有螺紋的 "port"。其大小分別為 5 - 15 mm 不等。由於胸腔結構不同於腹腔，在Trocar 插入前，不須灌氣或保持不透氣的狀態。
• 充氣系統：較少用。
• 抽吸及沖洗系統：可使出血處視野清晰。
• 專用之器械組：包括鉤開器 (retractors)，可為直角形及扇形，其中以扇形最常使用。其它如肺鑷子(lung forceps)，剝離器、剪刀、持針器等來完成組織間的剝離。
• 燒灼器(electrocoagulators)：可配合上述之器械組做止血的功能，一般以腳踏板，操作於手術者。
• 自動釘合器 (staplers)：此乃胸腔鏡配備中重要的一項。稱之為Endo-GIA。其長度從30mm、45mm、60mm不等。有時可配合牛心包膜或快速凝膠 (glue) 來使得切開的肺組織不易氣漏。

胸腔鏡之基本操作原則

病患須採用全身麻醉使用雙管腔氣管插管 (double lumen endotracheal tube)，行單肺呼吸。如此可使手術側肺葉塌陷，造成更好的空間視野，亦可避免術側出血及分泌物流至對側支氣管，病患採側臥姿，術後想以軟式光纖內視清除氣道內血塊及分泌物，以防止術後肺塌陷。手術中，依病灶之解剖位置，先選擇適當肋間作切口作為內視鏡入口，進入後，先掃描評估病灶之大小、位罝及周圍器官之關係，再在螢幕輔助下另外選擇二至三個切口作為其他操作性器械之入口。手術人員訓練方面，須將人體內三度空間的概念，轉換至螢幕上二度空間的完善的開胸器械。組織標本在切除後，為避免傷口感染或癌細胞擴散，可先將標本置放內袋中再取出。最後再以胸管固定引流，隨即縫合傷口完成手術。

胸腔鏡之適應症

診斷方面

原因不明之肋膜積水

肋膜腫瘤切片

間質性肺病切片

原因不明之單一肺結節

縱膈腔腫瘤切片檢查

外傷性血胸原因之診斷

肺癌、食道癌之分期, 淋巴結切片

治療方面

氣胸或大氣庖病患，行肺庖切除及肋膜切除或肋膜粘連術

惡性肋膜積水，作肋膜切除術或粘連術

膿胸、乳糜胸及支氣管肋膜腔廔管之治療

轉移性病灶之切除

切除某些以肋膜為底部之腫瘤，不包括間皮瘤

縱膈腔腫瘤切除，但不包括侵犯性或重症肌無力患者

心包膜切除術或小孩或嬰兒開放式動脈導管 (PDA)之閉合術

血胸之止血及清除血塊

自主神經系統切除：如治療手汗症

食道良性腫瘤或憩室之切除及治療功能性失常之疾病，如Achalasia

脊椎疾病：如脊椎膿包引流、椎體切片、椎間盤突出之切除等。

胸腔鏡之禁忌症

• 肺門附近之病灶接近大血管，手術較危險
• 肋膜腔粘連厲害、無法順利剝離，無空間可操作
• 深部組織病灶或太小的肺腫瘤如轉移性病灶，無法確知其位置者
• 侵犯至重要器官或胸壁之腫瘤
• 心肺功能不好，不適於作手術者
• 血液凝固不全之病患

胸腔鏡的併發症

VATS本身可造成各種併發症如出血、氣血栓、皮下氣腫、傷口感染或腫瘤轉移、膿胸、心律不整、低血壓、呼吸功能不全及持續性氣胸等。尤其技術不熟練、操作不當之醫師發生併發症會較高，但一般熟練者，其手術合併症比傳統手術低。

結論

由於影像視訊系統的應用，再加上特殊設計之器械的使用，擴大了胸腔外科醫師對胸腔鏡手術操作的視野，增加了許多信心，應用範圍也由診斷性擴大為治療性。內視鏡手術已被廣泛應用於各個領域，如胸腔外科、一般外科、婦產科、泌尿外科及大腸直腸外科等，每年皆有大量的文章發表於各類期刊上，此乃是一股世界潮流。

但是必須強調，VATS 並不能完全取代所有傳統外科手術，必需仔細挑選合於適應症的病患，才不致於使病人遭受不必要的傷害或損失。VATS 也並非適用於所有胸腔外科醫師，需要具備有完整而且良好的傳統胸腔外科手術經驗作基礎，熟知各種正常或病理解剖結構再加上良好的內視鏡手術訓練，如模型演練或動物實驗等配合高度的耐心及整體醫護人員之通力合作，方能使胸腔鏡手術之優點發揮到極至，併發症減至最低，而病患則能獲得最好的治療效果。