胸部外傷處置流程

學習目標

胸部外傷是一種極具挑戰性的外科處理，按照ACLS中的ABCDE處理順序，呼吸道及呼吸的順序在前兩位，可見其重要性。因此一位合格的醫師，須能了解建立呼吸道的基本觀念，以及使用手術的方式建立呼吸道的時機及方法，以期在緊急時，可成功建立病人的呼吸道並維持病人呼吸的穩定。

前言

一般將造成胸部創傷(Thoracic trauma)之傷害分為兩種，一種是穿透性傷害(Penetrating injury)，另一種是非穿透性傷害(Non-penetrating injury)。前者包括刀傷、槍傷、以及各種尖銳物品傷害等，後者指的是鈍器傷害。舉凡從頸部下方至腹部上方，以及胸部之任何外傷可稱為胸部創傷。因此欲了解受傷的範圍，首先必需檢查受傷之部位，受傷之機轉。胸部創傷，可以是單一性的創傷或者複雜性的創傷，而下列之情況可以是單一存在，或者同時存在。單純肋骨骨折、複雜性肋骨骨折、多處肋骨骨折合併槤枷胸 (flail chest)、皮下氣腫、縱膈腔氣腫、氣胸、血胸、胸腔內重要器官破裂 (肺、氣管、支氣管、大血管、心臟、食道、橫膈膜) 。

急救復甦的第一步，是維持或建立一個通暢之呼叫道（airway），以確保呼吸與換氣正常；其目的是在維持全身的器官與組織能有充分的氧氣供應。基本維持氣道之技巧，首先是利用抬高下巴(chin lift)，或是張開下顎(jaw thrust)之方式打開氣道，清除口腔之異物，必要時放置口咽或鼻咽呼吸(oropharyngeal or nasopharyngeal airway)，以維持氣道；同時給予氧氣。若經上述處理仍無法維持適當的呼吸與通氣，接著考慮經口或鼻實施氣管插管(endotracheal intubation）。當情況緊急，且無法以上述技巧建立氣道時，則需藉由手術方法建立氣道；此種建立呼吸道之方法稱為外科呼吸道(surgical airway)，分為：

• 環甲膜切開術(surgical cricothyroidotomy)
• 針刺環甲膜切開術(needle cricothyroidotomy)
• 氣管切開術(tracheostomy）

而在呼吸道確定通暢後，維持呼吸穩定，當有氣胸或血胸時考慮置放引流管則是本單元另一部分的重點。外傷後，迅速診斷受傷的部位及範圍，有了正確診斷後，才能立即計劃處理各個器官之傷害。

本文

以外科程序建立呼吸道是最後的手段，往往須要當機立斷與操作手術的自信。當經口或鼻插管失敗、或顏面及頸部嚴重外傷無法插管時需建立外科呼吸道。

環甲膜切開術（圖一及二）：

• 使病患平躺，頸部置於自然位置，觸摸甲狀軟骨下緣、環狀軟骨與甲狀軟骨之間的距離、以及利用胸骨凹陷來定位。
• 消毒皮膚及鋪單，若病患仍有意識，則施打局部麻醉。
• 以左手固定甲狀軟骨。
• 在環甲膜上做一個橫向切口，小心地切開膜。
• 將刀柄插入切口，並旋轉90度。
• 將適當尺寸之氣管內管或氣切管插入切口，將管的遠端朝向氣管。
• 將管子的氣球打氣，同時開始通氣。
• 觀察病患胸部的起伏，並聽呼吸音。
• 確認呼吸音兩邊對稱且胸部起伏幅度相同時，將管子固定好。

併發症

窒息、嗆到、傷口發炎、置入錯誤的通道、聲帶下方狹窄、出血、食道或氣管撕裂傷、聲帶麻痺、聲音沙啞等。

禁忌

小於12歲之小孩、懷疑喉部或頸椎骨折的病人。

針刺式環甲膜切開術(圖三)：

氣管切開術(tracheostomy)：（圖四）

適應症

• 上呼吸道阻塞。
• 呼吸機能不全。
• 麻痺或失去意識的病人，無法適當的咳嗽排除分泌物。
• 短期內無法拔除氣管內管之患者；成人超過一周、小兒超過一個月。
• 嚴重喉部外傷。
• 替換環甲膜切開術與針刺式環甲膜切開術。

步驟

• 接上心電圖與血氧飽和度監測儀器。
• 讓病患仰臥肩膀下墊枕頭，讓頸部伸展。
• 消毒皮膚及鋪單，準備好器械與適當尺寸之氣切管。
• 在胸骨凹陷上緣一指幅或環狀軟骨下緣一指幅正中線，施打局部麻醉，並做一個直向的切口，約1.5至2cm。
• 電燒止血，並逐層分開皮下組織，若遇血管則避開或結紮。
• 將胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌筋膜沿中線分開。
• 若甲狀腺峽位置夠高(通常為病患脖子較長且體型較瘦)，可在其下方準備打開氣管，否則必須切開甲狀腺峽部，結紮出血處並謹慎止血。
• 氣管露出後，選擇第二第或三氣管軟骨，準備好抽痰管、氣切管、氣管張開器。
• 將氣管軟骨切開，將抽痰管插入切口，抽出分泌物。
• 利用氣管張開器將切口撐大，逐漸拔出氣管插管，放入氣切管。
• 將氣切管之氣球打氣，並檢查是否是在氣管內。
• 給予病患氧氣、固定氣切管，放置一塊Y型紗布於氣切管兩翼下。

併發症

窒息、嗆到、傷口發炎、放入錯誤的通道、聲帶下方狹窄、傷口或甲狀腺出血、食道或氣管撕裂傷、無名靜脈廔管併大出血、氣胸、縱膈腔氣腫等。

※ 注意事項

• 氣切需要較熟練的技術、較明亮的視線及較長的時間完成，且若不當處理可能會造成嚴重的併發症，因此，並非緊急建立呼吸道之選擇。
• 做氣切之前，最好病人有氣管插管或已做好環甲膜切開術較安全。
• 做氣切時須選擇適當的位置，並確實止血。
• 在放入氣切管之後，須確定放入氣管內，才可完全拔除氣管插管。

在呼吸道確定通暢後，維持呼吸穩定，當有氣胸或血胸時考慮置放引流管，茲簡述如下

• 依據2018年第十版ATLS指引,對於張力性氣胸，由於有心肺窘迫症狀，需作緊急之胸腔減壓措施，可以選擇患側之四或第五肋間偏前處迅速插入14號針頭到肋膜腔內作急救，緊接著實施胸管引流
• 傳統第二肋間，靠近鎖骨中線下針處胸壁較厚,如病人體型適當(如小兒)亦可考慮。
• 胸管置放術(Chest tube insertion or tubal thoracostomy)：

步驟

• 決定插入位置----通常在患側乳頭高度(第五肋間)中腋線前方，若有血胸可考慮再用另一個胸管。
• 用外科方法準備和覆蓋消毒布在預定之位置。
• 局部麻醉皮膚和肋骨骨膜，肋膜也要麻醉。
• 在預先之位置，切開一個 2到 3公分之水平切口，在肋骨之上端 (避免肋骨下血管及神經)，用鈍器 (如Kelly及mosquito)剝離皮下組織。
• 以Kelly尖端刺入體壁的肋膜，並以手指放入切口，清除切口附近的附著物及血塊等，避免損害到臟器。
• 夾住胸管近端處，將胸管插入肋膜腔，置入所需深度(視病人體型大小決定)。
• 病人呼氣時觀察胸管是否有"霧氣"或聽空氣移動聲。
• 連接胸管到 underwater-seal裝置。
• 以3-0 nylon縫合固定胸管。
• 用紗布和膠帶固定胸管。
• 做胸部X光檢查(確認位置)。
• 如必須，則檢查動脈的血氧值及使用血氧器(pulse oxymeter)監測

結論

正確且適當的呼吸道處理，是急救成功的第一步。在確定呼吸道是暢通之後，緊接著要確認病人的呼吸情況。每一種處理方法皆有其適應症與危險性。唯有在悉每種方法的優劣與使用時機，並熟悉操作技巧之後，才能發揮最大的功效，病人也才能獲得最好的治療與預後。