腸胃道出血的鑑別診斷與治療

學習目標

認識腸胃道出血的鑑別診斷與治療。

前言

腸胃道出血是腸胃道疾病中一種常見的表徵。上腸胃道出血包括從食道、胃到十二指腸間的腸胃道出血。雖然大部分的上腸胃道出血都會自然停止，但仍有10-20%需外科的手術治療。而外科手術治療需要有完整的急救復甦(resuscitation)，診斷，手術方式的正確選擇，而積極的處置，是避免這8-10%死亡率的唯一方法

處理上腸胃道出血病人，首先還是需要仔細病史詢問及理學檢查。腸胃道出血經常是被低估的，實際出血量常是比所估計的多，而且必須被當作是一種致命的表徵。診斷及急救必須同時進行，使需要手術的出血能在病人發生出血性休克，凝血病變及體溫低下之前接受手術，病人才能免於一死，而在出血自動停止後，出血的病因，必需盡早診斷出來，以利迅速治療及減少再出血的發生。

主要內容

（一）急救(Emergent Resusciation)︰

上腸胃道出血病人一開始就必需積極救治，快速補充流失的體液及恢復周邊的血液供應，可減少重要器官(vital organs)的功能缺損。病人有喝酒、嗑藥及嘔吐，則呼吸道(airway)需小心維持，避免吸入性肺炎，Large-bore的靜脈或中央靜脈導管，必需迅速建立，尿管必需建立，18F或更大的胃管需放置（即使是直腸血便）。且胃內容物需仔細檢查，黑色或coffee-ground-like表示陳舊的血，而鮮紅的血則是正在出血，抽血檢驗血紅素(Hgb)，血比容(HCT)，血小板及PT,PTT（凝血功能），且需有其他適當的檢查來排除其他可能疾病，且要完成備血動作，最近且正在出血的病人需要加護中心加強照顧。

（二）診斷方法(Diagnosis Modalities)︰

1.內視鏡檢(Endoscopy)︰

軟式光纖內視鏡是診斷上腸胃道出血最主要工具，內視鏡檢最好儘早完成，其不但可以儘早診斷，且可做多種止血治療方式來止血（例如打高濃度的鹽水、電燒、熱燒、雷射燒灼術、內視鏡縫合）。病人有急性上腸胃道出血可用冰的或加有epinephrine 之食鹽水沖洗乾淨，沖洗乾淨後，則儘快用內視鏡檢查，並可能的加以止血。若止不住則考慮手術治療。

2.血管攝影(Angiography)︰

雖然內視鏡有前述之優點，但血管攝影，仍是上胃腸道出血一個重要的診斷及治療工具，在胃十二腸動脈(gartroduodenal artery)附近之出血或是嚴重之壓力性潰瘍造成大出血，即可用血管拴塞方法來控制出血。

3.經皮經肝門靜脈攝影

(Percutaneous Transhepatic Portography)︰

食道靜脈曲張出血大多可用非手術方法治療。若是非手術方式無法成功，則可用此方法將門靜脈系統及肝靜脈側枝循環顯像出來，若有靜脈曲張出血，則可用栓塞冠狀靜脈(coronary vein)及門靜脈側枝循環而加以控制，若此方法失敗，則要緊急手術治療。

4.核子醫學造像(Radionuclide Imaging)︰

核子醫學造影在腸胃道出血也扮演一個重要角色，主要在三方面，第一是Tc-99m Sulfar colloid直接打入血管中若有血管出血，則可以用干碼照像機來顯像出來，出血量小到每分鐘0.1ml，也可以顯像出來，若是有出血可以用血管攝影加以栓塞。第二種方式是用RBCs labeled with Tc-99m來顯影，可以做比較長期追蹤。第三種是默克氏憩室的掃瞄Meckel's diverticulum scan.用Tc-99m pertechnetate放射線，此藥可被胃黏膜攝取，而加以顯影。

（三）上腸胃道出血種類與治療︰

1.食道癌(Esophageal Ca)

食道癌常見於常吸菸、喝酒的老人，可用內視鏡及病理切片加以診斷，食道癌造成大量出血情況並不常見，大都可用內視鏡加雷射及電燒加以止血，而治療則需手術切除。

2.食道靜脈曲張出血(Esophageal Varices)

肝硬化病人常見的上腸胃道出血，且僅次於消化性潰瘍(peptic ulcer)。無論如何內視鏡檢需儘早完成以確定診斷。治療方法可用靜脈注射血管收縮劑(1 U/min)。需要準備FFP、RBCs及platelet等來急救病人。超過75% 之病人對靜脈注射血管收縮劑治療有效，其他可用S-B tube (Sengstakel-Blakemore)來壓迫止血加以治療。若是S-B tube放置位置正確，則gastric balloon（胃內氣球）可以輕易的打氣，且大部分的出血可以控制住。若是出血仍無法控制，則考慮其他原因如stress ulcer,gastric varices or mallory-weiss tear.少數無法控制之esophgeal varices 要靠percutaneous trarshepatic embolization of the coronary vein，或手術porto-systemic shunt decompression。

3.Mallory-weiss tear

Mallory-weiss tear之診斷是先嚴重嘔吐出胃內的東西後，緊接著吐血，其主要病症是在胃食道交接處有一黏膜及黏膜下之撕裂傷，造成黏膜下小動脈的出血。此種出血用balloon tamponade無法控制住，胃鏡可以確定診斷。大部分之Mallory-weiss tear之出血，都可以自動停止。注射血管收縮劑，內視鏡電燒止血，都有效果，若出血無法控制，則需手術縫合。

4.壓力性潰瘍（出血性胃炎）

(Stress Ulcer or Hemorrhagic Gastritis)

壓力性潰瘍是上消化道出血第三常見原因，診斷仍是靠內視鏡。病灶經常是胃近端的，表淺的多發性的潰瘍。壓力性潰瘍可分為兩種，第一種是內生性或外來的胃黏膜刺激物造成︰如Aspirin NSAID, alcohol, bile；第二種是因壓力(stress)造成︰如trauma、burns、sepsis。壓力性潰瘍內視鏡治療效果不好，靜脈注射血管收縮劑，可以減少出血。最主要治療方式︰中和胃酸，使pH值上升大於5，（可用制酸劑及H₂-blocker），另外要處理病因。因敗血症或外傷造成的壓力性潰瘍出血的死亡率相當高。有危險的病人要加以預防，若有出血則要儘早治療，若前述保守療法無效，則需用血管栓塞或是剖腹做胃切除及迷走神經截斷術。再出血及高死亡率是可預期且必需加以注意的。

5.胃潰瘍(Gastric Ulcer)

因胃潰瘍造成上腸胃道出血是比較少見的，主要診斷仍是靠內視鏡。胃潰瘍需切片以排除胃癌可能性。大部分的胃潰瘍出血可以用內視鏡止血，而不需手術治療，持續性的出血可用血管栓塞劑達到一定效果。

6.十二指腸潰瘍(Duodenal Ulcer)

十二指腸潰瘍出血是上腸胃道出血最常見的原因，即使現今有很好的H₂-blocker來治療。相同的，診斷仍是靠內視鏡，內視鏡下潰瘍的大小，潰瘍相關位置及潰瘍底部有血管之出血，都需注意觀察。十二指腸潰瘍出血之處理包括血液補充，或是血管收縮劑注射及維持胃液PH＞5。大血管出血可用電燒或注射高濃度saline來止血，若上述方法失敗可用血管栓塞止血。若繼續出血，則需手術治療，而最常採用的手術方法是生門成型術＋迷走神經截斷術＋潰瘍的縫合，而胃十二指腸動脈通常需加以suture ligation。