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腸胃道出血的鑑別診斷與治療


學習目標

認識腸胃道出血的鑑別診斷與治療。

前言

腸胃道出血是腸胃道疾病中一種常見的表徵。上腸胃道出血包括從食道、胃到十二指腸間的腸胃道出血。雖然大部分的上腸胃道出血都會自然停止,但仍有10-20%需外科的手術治療。而外科手術治療需要有完整的急救復甦(resuscitation),診斷,手術方式的正確選擇,而積極的處置,是避免這8-10%死亡率的唯一方法

處理上腸胃道出血病人,首先還是需要仔細病史詢問及理學檢查。腸胃道出血經常是被低估的,實際出血量常是比所估計的多,而且必須被當作是一種致命的表徵。診斷及急救必須同時進行,使需要手術的出血能在病人發生出血性休克,凝血病變及體溫低下之前接受手術,病人才能免於一死,而在出血自動停止後,出血的病因,必需盡早診斷出來,以利迅速治療及減少再出血的發生。


主要內容

(一)急救(Emergent Resusciation)

上腸胃道出血病人一開始就必需積極救治,快速補充流失的體液及恢復周邊的血液供應,可減少重要器官(vital organs)的功能缺損。病人有喝酒、嗑藥及嘔吐,則呼吸道(airway)需小心維持,避免吸入性肺炎,Large-bore的靜脈或中央靜脈導管,必需迅速建立,尿管必需建立,18F或更大的胃管需放置(即使是直腸血便)。且胃內容物需仔細檢查,黑色或coffee-ground-like表示陳舊的血,而鮮紅的血則是正在出血,抽血檢驗血紅素(Hgb),血比容(HCT),血小板及PT,PTT(凝血功能),且需有其他適當的檢查來排除其他可能疾病,且要完成備血動作,最近且正在出血的病人需要加護病房加強照顧。

(二)診斷方法(Diagnosis Modalities)

1.內視鏡檢(Endoscopy)

軟式光纖內視鏡是診斷上腸胃道出血最主要工具,內視鏡檢最好儘早完成,其不但可以儘早診斷,且可做多種止血治療方式來止血(例如打高濃度的鹽水、電燒、熱燒、雷射燒灼術、內視鏡縫合)。病人有急性上腸胃道出血可用冰的或加有epinephrine 之食鹽水沖洗乾淨,沖洗乾淨後,則儘快用內視鏡檢查,並可能的加以止血。若止不住則考慮手術治療。

2.血管攝影(Angiography)

雖然內視鏡有前述之優點,但血管攝影,仍是上胃腸道出血一個重要的診斷及治療工具,在胃十二腸動脈(gartroduodenal artery)附近之出血或是嚴重之壓力性潰瘍造成大出血,即可用血管拴塞方法來控制出血。

3.經皮經肝門靜脈攝影

(Percutaneous Transhepatic Portography)

食道靜脈曲張出血大多可用非手術方法治療。若是非手術方式無法成功,則可用此方法將門靜脈系統及肝靜脈側枝循環顯像出來,若有靜脈曲張出血,則可用栓塞冠狀靜脈(coronary vein)及門靜脈側枝循環而加以控制,若此方法失敗,則要緊急手術治療。

4.核子醫學造像(Radionuclide Imaging)

核子醫學造影在腸胃道出血也扮演一個重要角色,主要在三方面,第一是Tc-99m Sulfar colloid直接打入血管中若有血管出血,則可以用干碼照像機來顯像出來,出血量小到每分鐘0.1ml,也可以顯像出來,若是有出血可以用血管攝影加以栓塞。第二種方式是用RBCs labeled with Tc-99m來顯影,可以做比較長期追蹤。第三種是默克氏憩室的掃瞄Meckel's diverticulum scan.Tc-99m pertechnetate放射線,此藥可被胃黏膜攝取,而加以顯影。

(三)上腸胃道出血種類與治療︰

1.食道癌(Esophageal Ca)

食道癌常見於常吸菸、喝酒的老人,可用內視鏡及病理切片加以診斷,食道癌造成大量出血情況並不常見,大都可用內視鏡加雷射及電燒加以止血,而治療則需手術切除。

2.食道靜脈曲張出血(Esophageal Varices)

肝硬化病人常見的上腸胃道出血,且僅次於消化性潰瘍(peptic ulcer)。無論如何內視鏡檢需儘早完成以確定診斷。治療方法可用靜脈注射血管收縮劑(1 U/min)。需要準備FFPRBCsplatelet等來急救病人。超過75% 之病人對靜脈注射血管收縮劑治療有效,其他可用S-B tube (Sengstakel-Blakemore)來壓迫止血加以治療。若是S-B tube放置位置正確,則gastric balloon(胃內氣球)可以輕易的打氣,且大部分的出血可以控制住。若是出血仍無法控制,則考慮其他原因如stress ulcer,gastric varices or mallory-weiss tear.少數無法控制之esophgeal varices 要靠percutaneous trarshepatic embolization of the coronary vein,或手術porto-systemic shunt decompression

3.Mallory-weiss tear

Mallory-weiss tear之診斷是先嚴重嘔吐出胃內的東西後,緊接著吐血,其主要病症是在胃食道交接處有一黏膜及黏膜下之撕裂傷,造成黏膜下小動脈的出血。此種出血用balloon tamponade無法控制住,胃鏡可以確定診斷。大部分之Mallory-weiss tear之出血,都可以自動停止。注射血管收縮劑,內視鏡電燒止血,都有效果,若出血無法控制,則需手術縫合。

4.壓力性潰瘍(出血性胃炎)

(Stress Ulcer or Hemorrhagic Gastritis)

壓力性潰瘍是上消化道出血第三常見原因,診斷仍是靠內視鏡。病灶經常是胃近端的,表淺的多發性的潰瘍。壓力性潰瘍可分為兩種,第一種是內生性或外來的胃黏膜刺激物造成︰如Aspirin NSAID, alcohol, bile;第二種是因壓力(stress)造成︰如traumaburnssepsis。壓力性潰瘍內視鏡治療效果不好,靜脈注射血管收縮劑,可以減少出血。最主要治療方式︰中和胃酸,使pH值上升大於5,(可用制酸劑及H2-blocker),另外要處理病因。因敗血症或外傷造成的壓力性潰瘍出血的死亡率相當高。有危險的病人要加以預防,若有出血則要儘早治療,若前述保守療法無效,則需用血管栓塞或是剖腹做胃切除及迷走神經截斷術。再出血及高死亡率是可預期且必需加以注意的。

5.胃潰瘍(Gastric Ulcer)

因胃潰瘍造成上腸胃道出血是比較少見的,主要診斷仍是靠內視鏡。胃潰瘍需切片以排除胃癌可能性。大部分的胃潰瘍出血可以用內視鏡止血,而不需手術治療,持續性的出血可用血管栓塞劑達到一定效果。

6.十二指腸潰瘍(Duodenal Ulcer)

十二指腸潰瘍出血是上腸胃道出血最常見的原因,即使現今有很好的H2-blocker來治療。相同的,診斷仍是靠內視鏡,內視鏡下潰瘍的大小,潰瘍相關位置及潰瘍底部有血管之出血,都需注意觀察。十二指腸潰瘍出血之處理包括血液補充,或是血管收縮劑注射及維持胃液PH5。大血管出血可用電燒或注射高濃度saline來止血,若上述方法失敗可用血管栓塞止血。若繼續出血,則需手術治療,而最常採用的手術方法是生門成型術+迷走神經截斷術+潰瘍的縫合,而胃十二指腸動脈通常需加以suture ligation

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更新時間:2020/9/22 上午 08:45:38
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