腹股溝疝氣的鑑別診斷與治療

學習目標

－ 學習各種在腹股溝常見的疝氣。

－ 從疝氣發生的病因來鑑別診斷。

－ 疝氣手術前後的準備及照顧應注意重點。

前言

除了少數很小的疝氣外，一般來說診斷腹股溝疝氣並不困難。正因為如比，許多臨床醫師都有同樣的錯誤，以為腹股溝疝氣的診斷非常簡單，也無需注意鑑別診斷。很多病歷上往往只簡單的記錄著左或右側鼠蹊疝氣，從不探求更精確的診斷，使嵌頓性股疝氣往往完全被忽略了，滑動性鼠蹊疝氣亦甚少能於手術而被診斷出來，這當然也就無法於手術前計劃適當的治療了。

主要內容

一、致病原因

在討論如何診斷腹股溝疝氣之前，首先我們應要明瞭導致發生疝氣之原因。我們的身體在構造上有兩種機轉可預防疝氣產生的。第一是精索穿過腹壁層時是斜向而非垂直走向，因此可間接的維持腹壁的完整性；第二是腹內斜肌對鼠蹊內環有相當於相機快門的功能，當我們咳嗽時或腹壓驟增的情形下，腹內斜肌立刻收縮，暫時關閉深鼠蹊環。但很多先天或後天的原因可削弱上述功能，因而誘發疝氣的產生。一般可歸納成兩大類原因︰

表 疝氣之致病原因

二、診斷

診斷腹股溝疝氣最主要是靠病史和理學檢查，只有少數的病例或許需要靠x光檢查幫忙。這裏專指成年人的疝氣。

1.病史︰

大部份病例醫生幾乎憑病人講述的病史便診斷出來。最常見和典型的主訴是鼠蹊部發現有隆起腫塊，有些甚至會說腫到陰囊部位。這些腫塊多數是在久站後、咳嗽或打噴嚏時、或在做粗重工作或劇烈運動時才突起來。但經平躺或休息後便會自然消失，有時需用手將它壓回去。

單純的疝氣所引起的疼痛通常不會很厲害，多數會說鼠蹊或陰囊部位有些拉撐或重物下墜的感覺。假如鼠蹊部發生持續的劇痛，同時腫塊無法壓回去，而症狀持續48～72小時以上時，我們就應該考慮到腸子可能已發生壞死了。

病人上次手術的詳細情形，手術後產生過何種併發症，以及疝氣復發的時間，對診斷及治療復發性疝氣都有很大的幫助，需詳加記錄。

極少數病人可能會把原有的性無能或睪丸萎縮歸咎於疝氣或疝氣手術，為避免日後醫療糾紛，手術前應一併詳細檢查及記錄。

2.理學檢查︰

每位病人都應做詳細的全身檢查，特別是年紀較大的病人常會有心、肺、腎、攝護腺或大腸等其他毛病，小孩則可能會併有其他先天畸型。

檢查時，首先讓病人站立檢查，把褲子褪下，露出整個腹部和大腿，觀察疝氣鼓出的位置和伸展的方向。間接型鼠蹊疝氣從鼠蹊內環突出來，然後斜向內側鼠蹊外環延伸，甚至到陰囊裏。間接型鼠蹊疝氣較靠內側突起，不會伸展到陰囊裏，只有少數很大的直接型疝氣可能會到達陰囊的上部。股疝氣位於鼠蹊韌帶下方，多能診斷出來，只有少數肥胖病人而股疝氣又很小時才不易診斷。有時股疝氣會上翻到鼠蹊韌帶上方，很容易被誤診為直接型鼠蹊疝氣。

視診後，讓病人分別站立或平躺進行指檢，疝氣囊的觸感像兩片絲質衣料摩擦一般。檢查時先把疝氣壓回去，食指沿著外環，鼠蹊管伸到鼠蹊內環，然後命病人咳嗽或腹部用力，讓疝氣再鼓出來。間接型疝氣會頂到食指尖、然後沿著食指伸展到鼠蹊外環，同時我們亦可感覺到鼠蹊內環變寬大，但鼠蹊管底部則依然堅韌。直接型疝氣因為是從Hesselback氏三角發生，因此食指往往可以觸摸到Cooper氏韌帶，可以感覺出缺陷的大小。

三、鑑別診斷

臨床醫師除了分辨疝氣的種類外，還要考慮其他幾種類似的情況︰

1.脂肪瘤︰發生在下腹部和腹股溝並不少見，通常它的大小不會因活動或腹壓增加而改變。

2.淋巴腺炎︰與股疝氣分辨不易，通常可發現下腹、陰部或下腿有炎症病灶。淋巴腺較硬且會有壓痛，大小不會因平躺，咳嗽或腹部用力而改變。周圍可能有其他較小的淋巴結，同時可能會有發燒和白血球增加的現象。

3.陰囊水腫︰不會因病人的位置或活動而改變大小，觸摸起來有彈性。在暗室中用電筒照光線可穿透陰囊，看見裏面有紅光。

4.大隱靜脈曲張︰在皮膚薄的病人呈藍色，平躺即消失，咳嗽或腹部用力便鼓起，較軟、無壓痛，同時與股管無連續。

5.腫瘤︰可能是原發性或轉移來的，通常較硬，無疼痛，一經出現便不會變小，並且會逐漸變大

四、手術前的檢查與準備

實驗室檢查包括血液和尿液常規檢查及血糖檢查。所有成年病人原則上都應具備胸部X光片，40歲上病人或有心律不整和其他不適的病患應檢查心電圖。其他特別的檢查則視清況需要而定，如直腸鏡、膀胱攝影、腸胃道檢查或骨骼檢查等。

病人攝護腺肥大或其他原因導致排尿困難，便祕、氣喘或咳嗽等情形，宜先予以治療，待情況改善後，再接受疝氣手術。腹股溝或陰部有皮膚病可能會導致手術後傷口發炎；應會診皮膚科醫師。肝硬化合併有嚴重腹水病人，應使用利尿劑控制腹水後再行手術。

五、手術後照顧

疝氣手術後傷口感染發生率極低，約在1%以下，無需使用抗生素。但如果是絞窄性疝氣，則傷口感染機會使大增，應於手術前和手術後一兩天使用預防性抗生素，通常使用Cephalosporins即可。尿滯留是常見的術後併發症，一經發現，如注射嗎啡止痛後仍無法自行排尿，應立即插放導尿管排空膀胱，導尿管可隨即拔去，如經連續導尿數天而仍無法自行排尿時應會診泌尿科醫師處理。

疝氣手術後，我們不希望有便祕情形發生，通常每位病人都給予輕瀉劑。為避免手術肺部併發症或下肢靜脈栓塞，通常手術後第一天便鼓勵病人下床走動。手術後一週可以到辦公室上班。一個月後即可恢復一切正常活動，但粗重工作和劇烈運動最好於手術後三月才開始。