腹水之鑑別診斷與治療

學習目標

臨床上慢性肝病的病人常有腹脹、腹水的現象，如何做鑑別診斷，是很重要的治療初步。

前言

腹膜炎、腸蠕動音增加、發燒、心跳及呼吸加快

(Peritonitis, increased bowel sound, fever, tachycardia, dyspnea)

主要內容

（一）診斷

1.腹水的主要表徵為腹脹，常是漸進性發生，病人多是因褲腰太緊，不能穿衣而發現。其他症狀有消化不良、脹氣，少有背部悶痛，腹痛更少，腹水多時可能會呼吸困難。

2.理學檢查常可見黃疸，肌肉萎耗，腹部凸脹，腹壁靜脈擴張，Shifting dullness of the flanks, fluid wave (＋)，腹部疝氣。

3.KUB:hepatosplenomegaly(＋), diffuse abdominal haziness, psoas shadows(-), widely separated intestinal loops. CXR:pleural effusion. Sonography:可檢測到100ml 腹水

4.Diagnostic paracentesis︰100ml 腹水（最佳處︰臍下正中線處）測Sp. Gr.、protein conc、amylase、LDH (ascites) / LDH (serum)＞0.6表cancer或infection、cell count（＞250/ul表可能infection） and differential、Gram and acid-fast stains and cultures、cytology。

5.albumin (serum) / albumin ( ascites)︰＞1.1表肝病，＜1.1表可能是cancer。

（二）鑑別診斷︰

－ Hepatic venous obstruction (Budd-Chiari syndrome)︰突發腹水，黃疸(＋)，肝腫大，腹水蛋白質含量高。

－ Portal vein thrombosis︰肝大小及肝功能正常，腹水較少但內容與肝硬化的相同。

－ Portal-systemic anastomosis︰常見於術後肝細胞衰竭或鹽水注射過多，portal-caval shunt以後易產生腹水，選擇性末端spleno-renal shunt必有腹水，但易處理。

－ Peritoneal neoplasm-related ascites︰腹水呈紅色，蛋白質＞2.5g/dl，診斷靠細胞學或切片檢查。

－ TB-related ascites︰腹水混濁，蛋白質含量高，淋巴球多，診斷靠AFB stain或病理切片有caseating granuloma。

－ Pancreatic ascites︰常與pseudocyst有關，腹水蛋白質和Amylase高。

－ Chylous ascites︰caused by blockage of the lymphatics, often as a result of lymphoma，手術中傷到cisterna chyli，腹水如乳狀，因含脂質高。

－ Nephrosis-related ascites︰特徵為全身水腫，白蛋白尿。

－ Constrictive pericarditis-related ascites︰診斷靠CXR有鈣化心包膜，頸靜脈壓增高，paradoxical pulse。

（三）腹水的併發症

有腹水的肝硬化病人易得細菌性腹膜炎及hepatorenal syndrome。

a.細菌性腹膜炎︰

多是自發性，易見於serum Bilirubin＞ 2mg/dl及腹水蛋白質＜1g/l的病人，診斷靠PMN＞ 500/ml，常見的細菌培養為E. coli, Klebsiella, Streptococcus等。治療用第3代cephalosporin e.g. Cefotaxime，預防復發可用Norfloxacin 400mg/day)。

b.Hepatorenal syndrome︰

特點是漸進性少尿及azotemia合併肝功能惡化，腎臟濃縮及留鈉功能不變，誘發因子有腹水抽過多、利尿過多、腸胃出血、敗血症造成血漿量不足。本症要與acute tubular damages分別。治療上無特別，如同急性腎衰竭一樣，勿用利尿劑。

(四）內科療法︰

－ Sodium restrictio︰250-500mg/day。

－ Fluid restriction︰1000ml/day。

－ Diuretics︰首用 spironolactone, furosemide，小心 hypokalemia & azotemia。

－ Paracentesis︰24小時內500-900ml即可，對於利尿劑無效者，可每天放水，加上補充40gm albumin/day。

－ 有肝病者︰活二年機會為40%，多數病人死於肝昏迷、腸胃出血、腎衰竭等。

(五）外科療法︰

處理5%-20%的內科無效或部份有效的病人。

－ Peritoneo-jugular Shunt (Leveen hunt)︰Sepsis，Bili ＞ 10mg/dl, congestive heart failure不可做，另bloody ascites、含癌細胞以及蛋白質含量＞4.5g/dl，也不應做。

－ Porto-caval shunt︰含 spleno-renal shunt, mesocaval shunt, H-graft mesocaval shunt & portorenal shunt。

－ TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)︰放射科做。

－ Shunt併發症︰腹水漏，鬱血性心臟病，Shunt thrombosis, shunt阻塞、感染、腸阻塞，較嚴重的是sepsis和DIC。

－ Liver transplantation︰肝硬化併靜脈曲張出血應考慮肝移植。