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腹水之鑑別診斷與治療

學習目標

臨床上慢性肝病的病人常有腹脹、腹水的現象,如何做鑑別診斷,是很重要的治療初步。


前言

腹膜炎、腸蠕動音增加、發燒、心跳及呼吸加快

(Peritonitis, increased bowel sound, fever, tachycardia, dyspnea)


主要內容

(一)診斷

1.腹水的主要表徵為腹脹,常是漸進性發生,病人多是因褲腰太緊,不能穿衣而發現。其他症狀有消化不良、脹氣,少有背部悶痛,腹痛更少,腹水多時可能會呼吸困難。

2.理學檢查常可見黃疸,肌肉萎耗,腹部凸脹,腹壁靜脈擴張,Shifting dullness of the flanks, fluid wave (+),腹部疝氣。

3.KUB:hepatosplenomegaly(+), diffuse abdominal haziness, psoas shadows(-), widely separated intestinal loops. CXR:pleural effusion. Sonography:可檢測到100ml 腹水

4.Diagnostic paracentesis︰100ml 腹水(最佳處︰臍下正中線處)測Sp. Gr.、protein conc、amylase、LDH (ascites) / LDH (serum)>0.6表cancer或infection、cell count(>250/ul表可能infection) and differential、Gram and acid-fast stains and cultures、cytology。

5.albumin (serum) / albumin ( ascites)︰>1.1表肝病,<1.1表可能是cancer。

(二)鑑別診斷︰

- Hepatic venous obstruction (Budd-Chiari syndrome)︰突發腹水,黃疸(+),肝腫大,腹水蛋白質含量高。

- Portal vein thrombosis︰肝大小及肝功能正常,腹水較少但內容與肝硬化的相同。

- Portal-systemic anastomosis︰常見於術後肝細胞衰竭或鹽水注射過多,portal-caval shunt以後易產生腹水,選擇性末端spleno-renal shunt必有腹水,但易處理。

- Peritoneal neoplasm-related ascites︰腹水呈紅色,蛋白質>2.5g/dl,診斷靠細胞學或切片檢查。

- TB-related ascites︰腹水混濁,蛋白質含量高,淋巴球多,診斷靠AFB stain或病理切片有caseating granuloma。

- Pancreatic ascites︰常與pseudocyst有關,腹水蛋白質和Amylase高。

 Chylous ascites︰caused by blockage of the lymphatics, often as a result of lymphoma,手術中傷到cisterna chyli,腹水如乳狀,因含脂質高。

- Nephrosis-related ascites︰特徵為全身水腫,白蛋白尿。

- Constrictive pericarditis-related ascites︰診斷靠CXR有鈣化心包膜,頸靜脈壓增高,paradoxical pulse。

(三)腹水的併發症

有腹水的肝硬化病人易得細菌性腹膜炎及hepatorenal syndrome。

a.細菌性腹膜炎︰

多是自發性,易見於serum Bilirubin> 2mg/dl及腹水蛋白質<1g/l的病人,診斷靠PMN> 500/ml,常見的細菌培養為E. coli, Klebsiella, Streptococcus等。治療用第3代cephalosporin e.g. Cefotaxime,預防復發可用Norfloxacin 400mg/day)。

b.Hepatorenal syndrome

特點是漸進性少尿及azotemia合併肝功能惡化,腎臟濃縮及留鈉功能不變,誘發因子有腹水抽過多、利尿過多、腸胃出血、敗血症造成血漿量不足。本症要與acute tubular damages分別。治療上無特別,如同急性腎衰竭一樣,勿用利尿劑。

(四)內科療法︰

- Sodium restrictio︰250-500mg/day。

- Fluid restriction︰1000ml/day。

- Diuretics︰首用 spironolactone, furosemide,小心 hypokalemia & azotemia。

- Paracentesis︰24小時內500-900ml即可,對於利尿劑無效者,可每天放水,加上補充40gm albumin/day。

- 有肝病者︰活二年機會為40%,多數病人死於肝昏迷、腸胃出血、腎衰竭等。

(五)外科療法︰

處理5%-20%的內科無效或部份有效的病人。

- Peritoneo-jugular Shunt (Leveen hunt)︰Sepsis,Bili > 10mg/dl, congestive heart failure不可做,另bloody ascites、含癌細胞以及蛋白質含量>4.5g/dl,也不應做。

- Porto-caval shunt︰含 spleno-renal shunt, mesocaval shunt, H-graft mesocaval shunt & portorenal shunt。

- TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)︰放射科做。

- Shunt併發症︰腹水漏,鬱血性心臟病,Shunt thrombosis, shunt阻塞、感染、腸阻塞,較嚴重的是sepsis和DIC。

- Liver transplantation︰肝硬化併靜脈曲張出血應考慮肝移植。

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更新時間:2020/9/22 上午 08:16:35
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