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腹腔鏡手術新知

學習目標

瞭解腹腔鏡手術和傳統剖腹手術的不同;從事腹腔鏡手術當中的生理變化與操作技術;未來的發展方向。

前言

腹腔鏡的應用乃科技進步的產物,藉助光學和電視螢幕的優勢,執行手術者可不必直接以手接觸器官、即可完成傳統手術動作,達到各種診斷和治療的目的。並且因傷口小,術後疼痛較少,可大幅縮短住院天數,逐漸為外科醫師普遍接受。

主要內容

      

於一般外科及腸胃科醫生而言可提供更進一步的確實診斷,例如一些不明原因的發燒,無法解釋的腹痛、體重減輕,不明緣由的腹水及無法診斷的腹部腫瘤等。另外腹腔鏡應用於一般外科的手術,主要的對象為膽囊切除術。由於手術技巧漸漸成熟,闌尾炎手術、疝氣修補術,甚至連消化性潰瘍手術也用腹腔鏡來操作。尤其在腹部鈍傷的患者,腹腔鏡的即時探查術,大大地減少誤診的機會。

       科學不斷的的進步,儀器設備不斷的更新,應用於人體的治療方式也日新月異,我們不但要了解這些儀器,設備之原理及操作,也要研究這些治療方法所引起的生理變化。

       利用腹腔鏡協助施行膽囊切除,闌尾切除等手術在幾年之內風行全世界。推究這種趨勢的原因,一個相當重要的因素是大家認為這種切口較小,操作精細的手術方式因為在解剖上的侵害較小,所以在病患生理上的影響也應該非常小,但是,腹腔鏡手術真的是在生理方面影響極小的手術方式嗎?

       氣腹是施行腹腔鏡手術時必須採用、以利顯露手術部位,進行操作的輔助步驟。由於在手術過程中必須使用電燒或雷射,以往診斷性腹腔鏡檢中採用的空氣或氧化氮因為可助燃而不宜使用。目前,使用最廣泛的是二氧化碳。灌入腹腔中的二氧化碳會迅速經腹膜吸收,然後不是經由肺排出,便是至少暫時地積存在體內,造成呼吸性酸中毒。原本呼吸功能不佳的患者可能因而需要手術後較長時間靠呼吸機輔助呼吸以排出體內過多的二氧化碳。因此,接受腹腔鏡手術的病患應該接受呼氣終末二氧化碳濃度(end-tidal CO2)和動脈血液氣體分析等的監測。

       呼吸性酸中毒和血中二氧化碳過高對心臟血管系統也有明顯的影響。心跳加快、心搏出量增加,收縮和舒張血壓均升高,同時周邊血管阻力降低。動脈血二氧化碳極度升高的結果會使心臟受抑制,心搏出量減少、血壓降低。長時間可能造成心室早期收縮,甚至纖維顫動和猝死。

       腹腔充氣造成的腹壓升高和因為手術部位不同而採取的頭低或腳低(Trendlenburgreverse Trendelenburg)姿勢也都對心臟血管系統產生不同的影響。

      

由於腹腔鏡手術的應用範圍不斷地擴大,不但總膽管手術、食道逆流的治療、消化性潰瘍手術、大腸良性及惡性病灶切除,甚至腎臟和腎上腺的切除都有人利用腹腔鏡施行。又由於技術的純熟,醫師也把這些手術的適用範圍擴大到年紀較長,甚至身體狀況、心肺功能不甚理想的病患身上。在作這些比較耗費時間的手術嘗試時,外科醫師和麻醉科醫師都必須要牢記這種在解剖上所謂「侵害極小」(minimaly invasive)的手術方法,在生理上卻是有可能造成對病患極大危害的。

目前腹腔鏡更廣泛用於其他方面,更是我們未來應急起直追的。簡單介紹如下︰

(一)總膽管探查術(Common bile duct exploration)

可以經「總膽管直接切開法」(Choledochosto- my),或經「膽囊管」探查法Trans-cystic duct approach」,甚至配合ERCP的技術,行乳狀肌切開術(Endo-scopic sphicterostomy E.S.T)來清除總膽管或肝管之結石;另若配合管內碎石技術(Intra-ductal lithotripsy)更可清除較多及較大的結石,如使用Electro-hydraulic lithotripsy)更可清除較多及較大的結石,如用Elextro-hydraulic lithotripsy即是。且ERCP可以在術中同時進行發揮更大的功效且病人可減少清醒狀態之痛苦。

(二)對食道之疾病之應用︰

逆流性食道炎(Reflux Esophagitis)可經腹腔鏡行Nissen's Fundoplication;對Motor disease可行肌層切開術(Myotomy),其可進行對這些非惡性腫瘤的切除手術,這些均在起步階段。

(三)腹腔鏡治療消化性潰瘍(Laparoscopic treatment of peptic ulcer disease)

胃腸手術因Laparoscopic suture technique之熟練可以應用在腹內其他手術之進行及治療消化性潰瘍,如經腹腔鏡行後迷走神經幹切斷如前迷走神經高選擇切斷術或肌層切開術,即可達到降低胃酸治療潰瘍;在穿孔性者,方可先行縫合穿孔處再行減酸手術即可。亦可利用Laparoscopic GIA行胃空腸吻合術或腸與腸之吻合術甚至行腸斷切後再吻合之;或可行餵食性空腸造瘻術(feeding jejunostomy)或胃瘻造術(Laparoscopic gastrosto- my),來給予病人營養。

(四)肝臟手術之應用︰

有人已嘗試利用腹腔鏡行liver resection或對肝囊腫(liver cyst)之處理。也有人配合Endoscopic來行肝管胃吻合術來行palliative bypass,以解除惡性黃疸之痛苦

(五)腹腔鏡之改進︰

如雙套腹腔鏡之應用,可以從事更多之手術,可以不同角度來進行;更細小之腹腔鏡如3.0mm3.5mm之配合可進入更小的腫管而行診斷或治療,如Trans cystic duct Approach即需小的scope來配合;可弩曲性(flexiblescope)可以使腹腔鏡的「死角」減至最少;更有Hydrolaparoscope system可使手術者更清晰地從事手術,不會有鏡頭霧化之困擾。

(六)Pneumoperitoneum之改進︰

已有日本人提出腹壁提拉器械(Abdomhal wall suspension)之利用,可以在不同pneumoperitoneum之狀態從事腹腔鏡手術以去除漏氣及吸除水或血造成充氣不足之情況,使手術進行更加流暢

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更新時間:2020/9/22 上午 08:00:00
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