急性闌尾炎

(ACUTE APPENDICITIS)

學習目標

瞭解急性闌尾炎的各種臨床症狀及鑑別診斷，以期避免延誤治療，造成較大之併發症。

前言

急性闌尾炎係一種最普遍的腹部急症，常發生於年青人，但也可能發生在老人或嬰幼兒。因其臨床表現與許多內科疾病相似，使得鑑別診斷凸顯其重要性；尤其病人患〝外科腹症〞時卻被等閒視之，以致病情耽誤甚或併發合併症，實非吾輩所願。故完整而周延的理學檢查。加上適切的實驗室、造影檢查，才能將疏漏減至最低。

四、症狀及局部病徵

這些症狀及局部病徵有︰

－ 痛(Pain)（上腹部，然後右下腹部）

－ 嘔吐、噁心、食慾不振(Vomiting, Nausea, Anorexia)

－ 局部深按壓痛（由腹部或由直腸）

－ 局部肌肉強硬(Local rigidity of muscles)（不經常）

－ 局部膨脹(Local distension)（不經常）

－ 表面感覺過敏(Superficial hyperesthesia)（不經常）

－ 發燒(Fever)

－ 便秘(Constipation )

－ 睪丸的症狀(Testicular symptoms)

以上的症狀與病徵解釋如下︰

（一）疼痛(Pain)︰

引起腹痛的原因很多，但是急性闌尾炎引起的腹痛，是少數幾種沒有預兆的腹痛之一，雖然常有類似腹痛的經歷。急性闌尾炎的腹痛常為持續性，並且是相當厲害的痛，但是很少需要使用止痛劑，這種除了約百分之十左右的病人外，都不是絞痛，而是一種連續的痛，有時發生間歇性的陣痛，在這些間歇性陣痛之間仍有痛，走動或運動都會引起痛的加重。大部分的病人，首先感覺在上腹部或肚臍附近痛，然後在數小時之後，才在右下腹部感覺痛。當闌尾位於盲腸後面時，起初的痛可能在右下腹部。上腹痛後轉變成右下腹局部痛，為急性闌尾炎的特殊病徵，此現象約發生於三分之二的病人。開始就在下腹部的痛，常由骨盆內的疾病所引起。

（二）嘔吐、噁心、食慾不振

(Vomiting, Nausea, Anorexia)

嘔吐一般發生於早期，此症狀大約發生在一半的病人，並且常發生於飲食後。但常在開始痛之後數小時，很多病人並不嘔吐，但會噁心或食慾不振的現象，在臨床診斷上，與嘔吐有同等的重要性。任何一個平常很健康的人，突然發生腹痛及這些症狀，都要注意是否為闌尾炎。嘔吐或噁心的程度及次數可能決定於兩個因素︰

第一、闌尾發炎膨脹的程度。

第二、病人之反射性神經感受性(Reflex nervous susceptibility)。

嘔吐多發生於小孩及消化系統易受擾亂的病人。由於嘔吐的程度常表示闌尾腫脹的程度，因此嘔吐嚴重的病人，更有穿孔的可能性，也應予特別的注意。

食慾不振，這也常是急性闌尾炎最初期的症狀，並且幾乎每一個病人都會發生，在臨床上食慾不振與噁心、嘔吐等，有同等的意義，經常表示胃腸系統的疾病開始或發作。約發生於四分之三的病人。

（三）局部深按壓痛︰

局部深按壓痛，在初期並不常出現，也常為其他較明顯的症狀所掩蓋，當其他的症狀消失時，深部按壓痛就自然會明朗化，此按壓痛點經常位於肚臍與腸骨上前尖(Anterior superior iliac spine)間的2/3處，相當於闌尾的根部，McBurney點的按壓痛，並不經常出現，因其代表闌尾本身的痛，因此也因闌尾位置的改變，而改變其按壓痛點。有時按壓痛起因於附近腹膜之刺激，這時最痛點可由輕的叩診來決定，當闌尾位於骨盆內時，肛診常常可激發闌尾的痛。

（四）局部肌肉強硬(Local rigidity of muscles)︰

此病徵經常出現於發炎處之上，但在闌尾炎初期並不一定出現。如持續出現此病徵，常意味著腹膜之刺激或已發生腹膜炎，未合併腹膜炎之闌尾經常不出現此病徵。肌肉強硬有多種程度，輕者深按闌尾部才出現，重者則連呼吸時，局部腹壁也強硬，但病人在過度緊張恐懼時，或檢查醫師太粗魯的檢查，也可能導致肌肉的強硬。當未穿孔之闌尾在骨盆內時，此病徵是不會出現的。

當然也有相反的例外，快要穿孔的闌尾炎，也可能毫無肌肉強硬的現象，一般認為肌肉強硬，是由闌尾炎引發附近腹壁層之水腫而起。

（五）腰大肌的病徵(Psoas sign)︰

a.腰大肌的強硬︰可由右大腿之伸直過度測定，當發炎的闌尾位於盲腸後面或位於後方時，會出現此病症。

b.腰方肌的強硬(Rigidity of quadratus lumborum)︰可出現於上行性闌尾炎的發炎。

c.閉孔肌的病徵(Obturator sign)︰可由右大腿內翻、外展、或微彎曲來測定，當發炎的闌尾位於骨盆內時，此測驗可導致痛的增加。

（六）局部膨脹(Local distension)︰

急性闌尾炎時常有盲腸脹氣的現象，此現象仍由增多之細菌產生的氣體或合併盲腸發炎及無力而發生。特別是當闌尾於盲腸後面或很靠近盲腸時最常發生。這種局部的氣使局部腫大，同時叩診時有鼓響性、腹鳴性、或甚至發生很痛的蠕動波，有時這種盲腸脹氣，反而使急性闌尾炎的其他症狀或病徵變得不太明顯。

（七）表面感覺過敏(Superficial hyperesthesia)︰

闌尾炎病人一半以上有此病徵，常在第十胸椎到第一腰椎神經分佈的的範圍，有時右下腹部全部有此病徵，有時只有一小部分有感覺過敏現象，這引起也因於闌尾的腫脹，當局部腹膜炎時，此病徵常沿Poupart韌帶之上緣發生。

（八）發燒(Fever)︰

初期的闌尾炎常不發燒，但經常在二十四小時之內即有發燒的現象，在闌尾炎穿孔前一般並不發燒或只有很輕的體溫增高，很少超過38℃，因此懷疑闌尾炎的病人，應該每二、三小時測定一次肛溫，如果體溫慢慢上升，則很可能為急性闌尾炎，假如腹痛一開始就發燒或寒顫，很可能不是闌尾炎。而發高燒與寒顫的發生，則表示急性闌尾炎已併發了腹膜炎或局部膿瘍。有言些症狀的病人，約佔百分之五左右。

（九）便秘(Constipation)

病人亦常述及此症狀，尤其是小孩，亦常導致一兩次的輕瀉。便秘與腹瀉，約發生於百分之十至二十之病人，便秘較常見，而腹瀉較少見，很明顯的腹瀉就可能不是闌尾炎。

（十）睪丸的症狀(Testicular symptoms)︰

在男性病人有時右睪丸有疼痛或退縮的現象，因為睪丸也由第十胸椎神經所支配，發炎滲出物直接刺激生殖股管神經，可引致睪丸的退縮。

五、診斷

急性闌尾炎俗稱急性盲腸炎，乃是錯誤的稱呼，為一種最普遍的腹部急症，其變化極快，因此需要明瞭其早期之症狀，作為及早手術治療之根本。一般有經驗的外科醫師，都主張急性闌尾炎必須在症狀發生二十四小時之內手術更好。

六、症狀發生的順序及診斷

症狀發生的順序對於診斷極為重要，假如詳細察問的話，一般最常見的順序為︰(1) 上腹部或肚臍附近的痛。(2) 噁心或嘔吐。(3) 右下腹部按壓痛。(4) 發燒。(5) 白血球增多。盲腸後面的闌尾炎，有幾個特徵也值得一提︰一般腹痛較輕，同時經常只在右下腹部，嘔吐也較少，局部肌肉強硬也常較闌尾的變化為輕。

七、闌尾炎穿孔後之診斷

約有百分之五的病人，在外科醫師診斷時，已有穿孔的現象。其中部分病人的延誤診斷及治療，可能與醫師的診斷能力及對急性闌尾炎處理之觀念有關。當一度停止的噁心或嘔吐再發生，或開始發高燒或寒顫時，或在局部摸到腫塊時，都是已發生穿孔的確切診斷。甚至有時會發生很明顯的泛腹膜炎。闌尾炎穿孔的位置有其較獨特的症狀或病徵，詳述於下︰

（一）腸骨部闌尾炎的穿孔︰

當位於腸骨窩內之闌尾炎穿孔時，在其上面腹壁肌肉會發生強硬現象，再遲一點，則可摸到腫塊，但肌肉強硬度則減少，更遲的話，則可能只剩下有按壓痛的腫塊，此外會有發高燒、局部皮膚的感覺過敏等其他與闌尾位置有關的病徵︰

a.闌尾位於盲腸後面時，因前面有脹氣的盲腸，所以在腫塊上叩診有回鳴的現象。此外在腸骨部及腰方肌部可能有水腫的現象，同時按壓右上腹部會增加右下腹部的痛感。

b.闌尾位於盲腸側面時，除上述病徵外，前面及側面腹壁肌肉強硬現象更明顯，腫塊也更容易易摸到。

c.闌尾位於腸骨窩內腰大肌上時，情形會更特別，除了上述病徵外，因腰大肌受到刺激及反射性強硬，使病人右大腿彎曲不敢伸直。部分病人又因外皮神經以受到刺激而在其分佈範圍，有痛感及感覺過敏之現象。

d.闌尾尖部朝內側，而在迴腸後面時，腰大肌病徵會特別明顯，有時輸尿管受刺激，而發生排尿痛之現象。迴盲部因闌尾炎穿孔之刺激，在早期可能有數次的稀便，但其後因一段迴腸之麻痺，而可能會有腸阻塞似的症狀。

e.闌尾朝內側，而在迴腸前面時，穿孔可能導致很嚴重的泛腹膜炎，因膿液很靠近前腹壁，可使腹壁肌肉發生皮樣之強硬及局部之痛覺過敏現象，同時不出現腰大肌受到刺激的病徵。

（二）骨盆腔內之闌尾炎穿孔︰

闌尾炎初期之症狀相似，但穿孔時則容易被忽略，而成為腹部疾病中最危險的一種，當闌尾炎穿孔後，上腹部痛及闌尾的脹痛減輕或消失，同時發生骨盆腔內之腹膜炎，這時下腹常常沒有肌肉強硬之現象，痛也不明顯，看來病人似有好轉，而延誤了診斷及治療。三、四天之後，在骨盆腔內形成濃瘍或發展成泛腹膜炎，因此應當注意骨盆腔壁、直腸及膀胱症狀及病徵，作為診斷之依據。這是局部之刺激，可導致頻尿或排尿痛、腹瀉或裏急後重等，更重要的是直腸內之觸診，可發現骨盆腔內之按壓痛及腫塊。同時會有閉孔肌病徵出現，在女性病人，因發炎而發生骨盆內充血，常會導致月經之提早來臨。

唯一能避免這些危急併發症的方法，即是早期診斷及手術。

八、檢驗診斷

（一）白血球數︰

闌尾炎的病人，一般有輕度或中度之白血球增多，白血球數在10,000/ul以上者約佔80%，12,000/ul以上者約佔60%。四分之三的病人，有嗜中性細胞(Neutrophils)之增加，但是要注意約有五分之一的病人，白血球數及分類為正常，一般臨床發現先行于白血球之變化。

（二）尿分析法︰

一般尿分析為正常，但在盲腸後或骨盆腔內之急性闌尾炎時，有時可見少數之白血球及紅血球，甚至偶而有肉眼可見的血尿。

九、放射線診斷

（一）腹部X光片

一般急性闌尾炎之診斷，腹部X光片幫助不大，但在非典型或兩極端年齡之價值。在急性闌尾炎的初期，約有一半的病人，在右下腹部可見軟組織密度之增加，局部腸麻痺或局部腸阻塞之現象。越晚期的闌尾炎，則可見之病徵越多。糞石、右腰大肌影子之改變等則甚少出現。

（二）超音波︰

闌尾管腔最大直徑超過6毫米可診斷，闌尾穿孔，膿瘍形成亦可診斷。

（三）電腦斷層︰

闌尾管腔直徑超過6毫米，闌尾周圍脂肪有炎症反應。

（四）腹腔鏡

急性腹痛時，有時用腹腔鏡做鑑別診斷。

十、鑑別診斷

急性闌尾炎雖然很少發生於年老的病人，但是診斷也常特別困難，因為典型的症徵很少出現。因此病情也更惡劣常導致穿孔而併發膿腫或腹膜炎。由此可知，任何診斷未確定之腹部疾病，都須慎重慮闌尾炎之可能性。以下為經常需要鑑別診斷之各種疾病︰

（一）胃腸炎︰

此病常先嘔吐後腹痛，與急性闌尾炎相反，同時按壓痛不如闌尾炎明顯及局部化。

（二）腸系膜淋巴腺炎︰

常發生於小孩及年輕病人，經常合併其他病毒感染之症狀，如全身肌肉酸痛、畏光、頭痛等。

（三）女性骨盆腔內疾病︰

a.卵巢泡破裂︰年輕女性在排卵期突發下腹部劇痛後漸漸減輕，很少有胃腸症狀，但少數病人仍須手術鑑別，以策安全。

b.急性輸卵管炎︰發高燒及較廣範圍之下腹部痛，全身情況尚好，常在月經剛過後，婦科內診有子宮頸之按壓痛，並在子宮頸塗抹片可見革蘭氏陰性之細胞內雙球菌。

c.卵巢囊腫之扭轉︰劇痛，極似闌尾炎，婦科內診也許能摸到腫瘤。

d.子宮外孕︰月經不規則，突發腹痛及按壓痛，可能有休克現象，直腸子宮陷凹穿刺術，可得不凝固之血液。

（四）生殖泌尿系疾病︰

a.輸尿管或腎結石︰絞痛，並傳至鼠蹊部，似盲腸後或骨盆內之闌尾炎，水分析所見及腹部X光片或靜脈泌尿系攝影術可證實診斷。

b.腎盂腎炎︰有高燒、寒顫、膿尿及肋骨脊椎角之按壓痛。

（五）其他腹部外科疾病︰

如潰瘍穿孔、急性膽囊炎、胰臟炎、憩室炎、腸阻塞、或結腸癌穿孔等，其中默克氏憩室炎(Meckel's diverticulitis)之按壓痛，一般較偏向中下腹部，但在手術前不與急性闌尾炎區別，手術中發現闌尾正常、手術醫師即須尋找默克氏憩室發炎之可能性。

（六）全身性疾病︰

如任何刺激橫膈膜之疾病，或其他血管炎等，亦可發生相似之病徵。

十一、併發症

併發症有︰穿孔、腹膜炎、膿腫、門靜脈炎(Pylephlebitis)等等。

十二、治療

除了極少數病例外，急性闌尾炎須外科治療。初期的闌尾炎偶而也可以抗生素治好，但是這種非手術治療，只應留在沒有外科醫師的情形下使用。有些病人來得太晚，已形成局部膿腫，但沒有腹膜炎的現象，一般可以抗生素治療，等膿腫消失後兩三個月再施行例行的闌尾切除術。在已形成膿腫的情況下不宜施行闌尾切除術，而闌尾炎術前及術後的處置說明如下︰

（一）手術前的處置︰

在觀察診斷未確定之病人時，不應使用抗生素，因為這些藥物會掩蓋或改變症狀及病徵，使診斷更加困難，但是已知有穿孔、膿腫、或腹膜炎之病人，則應給予靜脈注射之抗生素。用止痛劑或鎮靜可能使病徵減輕，但很少使腹膜炎之病徵完全消失，因此對於有腹痛，而診斷未確定之病人，常能使診斷明朗化，尤其對於腎結石之鑑別診斷為然。手術前之輸液治療，一般對於成人無合併症之闌尾炎是不必要的，但是對於小孩及已有合併症之病人，則為必須的，脫水及發燒的現象，應在手術前予以控制。對於已發生腹膜炎、腸麻痺、或腸阻塞的病人應該使用鼻胃管，用以胃之減壓及防止脹氣。

（二）術後的處理︰

一般闌尾切除術後，很少需要特別的照顧，靜脈輸液亦不必太多，以免膀胱漲時需要導尿而引起尿道之感染通常胃腸功能很快恢復，病人住院也只需二、三天而己，如係有併發症之闌尾炎，則須使用鼻胃管、抗生素及靜脈輸液等；如果術後發燒不退，則須仔細尋找可能的腹腔內膿腫，找到的話，則須儘快予以引流。

十三、特殊情況

（一）嬰兒及小孩的急性闌尾

炎急性闌尾炎發生在嬰兒及小孩，比發在成人更嚴重，因為穿孔的比率較高，因此罹病率及死亡率也跟著提高。

在嬰兒或小孩，正確地診斷急性闌尾炎的機會比成人低得多，其主要原因在於症狀及病徵之不典型，即發燒常較高，嘔吐也較多，次要原因為嬰兒及小孩無法描述病情的經過，同時因為發生率低，醫師沒有考慮到闌尾炎的可能性。

疾病變化的進度也較成人快，在小孩壞死及穿孔發生的更早。在多數已報告的系列中，穿孔率大都在15到50%。在學齡前更高，約在50到85%，不單如此，小孩常有〝肚子痛〞，因此家屬也常認為只是另一次的〝肚子痛〞，而沒有找醫師檢查，直到穿孔發生病情更惡化才送去醫院，有些父母給他們灌腸等，使腸蠕動增加而更加速穿孔。

嬰兒或小孩的壞死性闌尾炎穿孔，比成人更常發展為泛腹膜炎及腹內較遠處的膿腫，包圍的作用也因大網膜較小，發育不良而較差，使發作至穿孔的時間縮短，灌腸也加會速穿孔，並且擴散腹膜內污染的範圍程度。

（二）老年人的急性闌尾炎︰

急性闌尾炎發生於老年人，也與發生在小孩一樣地嚴重，死亡率比年輕成人多出許多倍，其原因不外乎徹底治療之延誤，感染控制之不足，和其他相伴疾病發生率高。

老年人的急性闌尾炎常靠不住，因為其症狀及病徵常比實際病變之程度要輕得多，通常的症狀可能都有，但很難查出。腹痛常很輕微而不為病人注意，同樣地除了按壓痛之外，病徵也可能很少或甚至根本沒有。發燒及白血球增多在老年人更少，因此老年人的急性闌尾在手術時約有70到90%已發生穿孔。

（三）懷孕中的急性闌尾炎︰

懷孕中發生的闌尾炎，要做正確診斷，始終為一大困難的問題，在臨床上有許多症狀相似的疾病，如懷孕中的急性腎盂腎炎，毒血症引起的嘔吐，子宮纖維肌瘤的紅色變性，卵巢囊腫的扭轉，急性輸卵管炎，及子宮外孕等。

約有2%的女性，在懷孕中發生闌尾炎，一般而言，急性闌尾炎在懷孕中，並不增加也不減少其發生率與同年齡之女性略同，雖然有人報告在懷孕半期較高，但是通常死亡率則在懷孕最後三個月內特別高。

臨床症狀及病徵，與一般未懷孕之女性相同，尤其在懷孕前六個月以內，但在懷孕末期則略有改變，腹痛、嘔吐、體溫微升，及部位不太明確的按壓痛常即為闌尾炎。因為在懷孕末期，賀爾蒙的影響使孕婦在發生腹膜炎時，也不會有肌肉強硬的現象出現。一般腹痛部位較高，且較偏向外側，仍因子宮脹大而闌尾轉升之結果。白血球數的檢查，也常顯不出特別的診斷價值，因此在懷孕中發生腹痛而有闌尾炎的懷疑，即應予急手術，以免穿孔而變成泛腹膜炎。

懷孕中的急性闌尾炎之鑑別診斷可能較為困難，但有三個非常重要的觀念︰

－ 闌尾炎的死亡率仍由診斷及治療的延誤而來。

－ 如果真的是急性闌尾炎而延誤至穿孔，通常都會演化為汎腹膜炎，而很少會形成局部膿腫。

－ 闌尾切除術如果謹慎的做時，並不增加或引致流產或早產，而實際上這些流產或早產是由闌尾炎的合併症所引起的。

因此懷孕中之急性闌尾炎的治療仍為外科手術，因為闌尾穿孔後很少局限化，因此早期診斷及早期手術為治療成功的要素，一定要在併發穿孔以前切除掉闌尾，也不要放引流管為最上策。

母親的手術死亡率在沒有併發症的闌尾炎，與一般同齡婦女相似，但有併發症時則可能高達5至10%，在懷孕末期可能會更高，除了母親的死亡率，在此危險性的增加，可說完全在於急性闌尾炎的併發穿孔及泛腹膜炎。

（四）預防性闌尾切除術︰

一般而言，醫學上是沒有例行性預防性闌尾切術。唯一的例外為闌尾內有糞石的病人，要前往沒有足夠的醫療人員地區，不然的話，發生闌尾炎的危險性不足以做為預防性闌尾切除術的理由。

十四、慢性闌尾炎(Chronic Appendicitis)

此病仍有爭論，闌尾的輕度發炎及自發性復原是可能的，一再的發生可能導致黏膜下的纖維化及肥厚，這些也許稱為「慢性再發性闌尾炎」較為適當。