乳癌之診斷

學習目標

瞭解乳癌的各種診斷方法，以及其診斷步驟，以期能達到早期診斷，早期治療。

前言

乳癌的發現主要靠女性自我檢查，因乳房位於體表，只要有警覺心，早期發現問題的機會非常高。

處理原則

主要內容

一、簡介

乳癌在國人女性之發生率逐年增加，是女性第二好發癌症。而乳癌和其他癌症不太一樣，早期的乳癌經過適當的治療，可達到疾病的控制甚至於治癒的。百分之九十的乳房腫塊是生理變化或纖維囊腫等良性腫瘤，所以如何於手術前判斷乳房硬塊的性質而作適當的處置或追蹤，是一般外科醫師非常重要的課題。

二、乳房理學檢查

乳房之理學檢查是最基本且為面對病患的第一步。醫師在乳房觸診前必需先瞭解病人的年齡、現在病史、月經史、生產史、過去病史、家族病史及相關的乳癌高危險因子。

現在病史需包括乳房腫塊存在的時間、是否疼痛、與月經關係、有無乳頭分泌物等。月經史必需包括初經及停經年齡，月經有否規則及最近一次月經的時間。生產史則需包括首次懷孕及生產年齡，有否餵母乳及其期間，有否做過流產手術及其原因、次數、年齡等，有否使用避孕藥物、何種藥物及其使用時間、期間與使用的年齡。過去病史需包括有否抽菸、喝酒、糖尿病、子宮內膜癌、卵巢癌、大腸癌等。最後還需瞭解有否乳癌家族病史或其他相關家族病史。

乳房檢查時應先由坐姿開始，並需要視線良好的診療室，患者兩手放鬆垂下放在身邊，我們觀察乳房的外觀、有否對稱，乳房皮膚有否隆起或凹陷、有否腫瘤、有否潰瘍，乳頭有否凹陷、潰瘍、分泌物、或兩側高低有否不同。接著要患者雙手高舉過頭，除了重複上述的觀察外，還要特別觀查乳房下半部及腋窩，看乳房皮膚有否隆起或凹陷、有否潰瘍，並注意有否腋窩腫大。

接著要求病患雙手撐腰並收緊胸部肌肉，如此可以見到有否皮膚因腫瘤牽引而引起的凹陷。接著要求患者兩手放鬆垂下並上身向前微傾，如此可仔細查看頸部鎖骨上窩及乳房上部。接著要求患者恢復第一個動作，而做整個乳房及腋窩、鎖骨上窩的觸診。坐姿的乳房觸診較易檢查出乳房上部的細小腫瘤及靠近腋下的腫瘤，而位於頸部鎖骨上窩淋巴腺腫也於坐姿時較易檢查，於檢查腋窩時應以手扶助患者同側手肘、並以另一隻手檢查病人腋窩。

檢查腋窩時應注意有否較硬、不規則、不太能動或多個連在一起的淋巴腺腫，此表示可能已有腋窩淋巴腺轉移。乳房皮膚水腫peau d'orange是典型乳癌表徵，乃因皮下之淋巴被癌細胞阻塞造成。乳房皮膚潮紅是乳癌的另一個表徵，但需去除乳房發炎疾病的可能性。

檢查乳頭時，除了要注意有否乳頭凹陷外，還要注意有否皮膚潰爛，此現象可能為Paget's disease，另外還要擠壓乳頭，留意有否分泌物流出，尤其是血樣分泌物，因為它可能是乳管內瘤或乳管癌的表徵。

接下來病人可平臥或側臥來作觸診，乳房較大的婦女宜採側臥姿勢。觸診範圍包括所有乳房組織，並包括腋窩及鎖骨上窩。觸診時用食指、中指及無名指指端在乳房組織上作小圓圈的動作，作動作時指尖貼緊皮膚，不要提高。觸診乳房每一部位時，要用不同程度的壓力，先用輕微的壓力，然後加強壓力直到手指摸到肋骨。典型的乳癌腫瘤特徵為無痛性，較硬(stony hard)，邊緣不規則，常和周圍乳腺組織分不開，易與皮膚或肌膜沾住、觸診時不會滑動，有腋窩、或鎖骨上窩淋巴腫大。良性腫瘤常較軟、較規則、會滑動，沒有腋窩或鎖骨上窩淋巴腫大。

三、乳房X光攝影

乳房X光攝影(mammography)已被公認為唯一能有效偵測早期乳癌的利器，它能偵測到約半公分大小的病灶，及顯微鈣化病灶。

根據1960年代紐約的Health Insurance Plan(HIP)的研究報告，乳房X光攝影能降低乳癌死亡率25- 30%，對50歲以上之婦女降低死亡率可達40%，但對40-49歲間的婦女則無定論。而1970年代的Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP)研究認為即使在40-49歲之婦女，35%的病灶僅能以乳房X光攝影偵測出。再加上目前的乳房X光攝影的劑量已大大地減低，所以乳房X光攝影已被廣泛地應用於乳癌的診斷及篩檢。

乳房X光攝影在西方國家正被廣泛地用來做乳癌篩檢工具，目前美國癌症學會推薦的乳房X光攝影篩檢方式是︰

－ 所有35至40歲間的女性要有一次基準乳房X光攝影。

－ 在40至49歲之間的婦女每1到2年做一次乳房X光攝影。

－ 50歲以上者每年一次乳房X光攝影。乳房X光攝影除了可以作乳房腫瘤的鑑別診斷外，還可以偵測到臨床上觸摸不著的病灶。對於已確定為乳癌者，手術前的乳房X光攝影還可以用於評估腫瘤的多發性，及對側乳房有否不可觸摸的病灶。典型的惡性腫瘤於乳房X光攝影所表現的徵象包括腫瘤邊緣帶刺而不規則或不清楚、單一或多發的顯微鈣化點群成團、乳腺結構歪曲、單獨不對稱的乳管擴張、皮膚變厚或收縮(retraction)、腋下淋巴結變大等。對於觸摸不著的病灶而又懷疑有惡性的可能性時，乳房X光攝影還可以用於立體鋼絲鈎針定位，以便一般外科醫師手術切除而做病理切片。

四、乳房超音波攝影

雖然乳房X光攝影是診斷乳癌最靈敏的輔助檢查工具，但在鑑別病灶為囊狀或固質腫瘤，及固質病灶的良性或惡性時則仍有相當地限制，尤其是乳房密度較高時如年輕的乳房、長時間服用女性賀爾蒙等，會減低了乳房X光攝影的準確性，這時候乳房超音波是最好的輔助替代工具。

超音波有相當多的優點，除了超音波儀易得且易做、且適用於年輕女性與乳房密度較高的患者外，它不具放射線劑量，受檢者舒適，即使懷孕、或不適合移動的患者，也能輕易地完成檢查。對於有經驗的檢查醫師而言，乳房超音波攝影能於很短的時間內完成，而對不確定或懷疑的病灶，也可於短期內重覆操作並作比較。雖然超音波儀不斷地改良且解析度日益增進，乳房超音波攝影對於小病灶（小於0.5公分）及顯微鈣化點之偵測仍然缺乏準確性及敏感性，如果能與乳房X光攝影相配合，則可達相輔相成的效果。

乳房超音波攝影雖然有許多優點，但對於微小病灶及顯微鈣化點的診斷仍然不如乳房X光攝影，乳房超音波並非理想的篩檢工具。至於乳房超音波攝影的適應症，建議如下︰

－ 乳房X光攝影呈現為緻密的乳房時，

－ 乳房X光攝影無法確定診斷時，或無法發現臨床醫師所觸摸的腫瘤時，此時乳房超音波可發揮輔助的功能，

－ 懷孕期乳房腫瘤的初步鑑別診斷，

－ 年輕女性乳房腫瘤的鑑別診斷，

－ 懷疑為乳房囊腫或乳房膿瘍時，

－ 對於臨床上無法觸摸、且乳房X光攝影無法偵測到的腫瘤，乳房超音波可行鋼絲鈎針導引定位，以便一般外科醫師行使腫瘤切除作病理切片檢查。

五、電腦斷層掃瞄(CT scan)

電腦斷層掃瞄很少用於乳癌的診斷，但對於乳房深部較大腫瘤於手術前的評估，有極大地診斷價值，並可偵測乳癌於胸壁侵犯的程度。另一方面，它對內乳淋巴腺的評估亦極具價值。

六、核磁共振影像(MRI)

由於核磁共振影像技術的進步，用於乳房的核磁共振影像解像力頗佳，但對腫瘤的良性或惡性的鑑別診斷則仍待確定。臨床上，核磁共振影像可精確地測得乳癌所浸潤的範圍而於術前確知乳癌的大小，另外它還可用於偵測矽膠植入有否漏出，並對於乳房深部腫瘤或對曾做過矽膠注射或矽膠植入者提供很好的診斷工具。雖然核磁共振影像不具放射線劑量，但它對顯微鈣化病灶及微小病灶的診斷不如乳房X光攝影靈敏，再加上費用昂貴、檢查費時，而且對於不可觸摸的腫瘤無法行立體定位，所以它無法取代乳房X光攝影的地位，也無法廣泛用於乳癌的篩檢。

七、正子射出斷層掃瞄(PET Scan)

正子射出斷層掃瞄是以放射性葡萄糖分子注射後，來觀察身體各部組織對葡萄糖吸收消化的量與速度，而癌症細胞生長較快，所以比正常組織需要更多的葡萄糖。正子射出斷層掃瞄對乳癌並無專一性，最早是用於腦部的診斷。正子射出斷層掃瞄除了可偵測到原發性乳癌外，還可偵測到轉移性病灶，尤其是手術前可用於偵測有否腋窩淋巴轉移，而避免不必要的淋巴擴清手術，但此精確性仍需進一步證實。