甲狀腺結節

學習甲狀腺結節的處理原則，選擇適當的手術時機。學習目標

前言

甲狀腺結節是甲狀腺最常見的疾病，其發生率隨著年齡增長而增加。一般成人的發生率為4%-7%，但經屍體解剖的研究發現，約一半的成人有結節，且大多數是摸不到的。幸運的是多數結節是良性的，惡性機會相當低，雖然如此，臨床醫師對甲狀腺結節的處理仍是有不同的方式，有人保守觀察，有人建議手術治療，原則上應對於有惡性可能的及早手術，良性的則可慢慢來，但如何拿捏，則非易事。

主要內容

（一）臨床評估

臨床上高危險群包括如表9-5所示，對這些病人應特別留意。

1.多數結節是無症狀的，大多是體檢意外發現，很少會痛，在多發性結節中有一突出的結節其惡性機會是與單一結節一樣的，新發生的結節或是原有結節突然生長快速，是惡性的現象，對於一個突發生疼痛腫塊多半是colloid nodule的出血造成。

表9-5 Clinical Risk Factors

2.小於14歲的小孩有單一結節，其惡性機會為50%。

3.曾接受過甲狀腺放射治療者，其結節惡性機會為20%-50%。

4.碘供應充足的地方，其乳頭狀癌機會高，而碘缺乏區域則濾泡性癌多。

5.在單一結節的惡性率，男性比女性為高。

6.家族史有內分泌疾病者，則要想到medullary Ca. e.g. MEN 2A or 2B，又Gardner's syndrome可見乳頭狀癌。

7.甲狀腺結節的病人多是euthyroid，若是功能亢進要考慮toxic autonomous nodules，若是功能低下要想到nodular Hashimoto's disease.

8.Hard fixed nodule惡性機會高，但良性的Colloid nodule也可能因鈣化而變硬。

9.淋巴腺腫大也是惡性的象徵。

10.喉返神經的麻痺也是惡性瘤侵犯神經的表現，食道氣管的壓迫症狀也是惡性的現象。

(二）診斷工具︰

－ Thyroid Function Test︰T3，T4，TSH，Thyroglobulin，ATA，AMA，Calcitonin(MEN2 Syndrome)。

－ CT MRI︰for retrosternal，intrathoracic extension。

－ Thyroid scintigraphy︰分辨functioning (warm)或non functioning (cold)，hyper-functioning (hot) nodules，用¹²³I和Tc^99m pertechnetate來掃描，但對良性惡性不易區分。

＞80%的nodules為cold，而其中20%以下為惡性。

－ Ultrasonographic Scanning︰可測得小至0.3mm直徑的結節，分辨囊腫或實心的結節，但分辨惡性結節仍不易。

－ Needle Biopsy & Aspiration Cytology︰Needle core biopsy對分辨良惡性有幫助，但過程痛，病人合作度低。FNAC (fine needle aspiration cytology)較常用，病人易接受，且安全易行，便宜，但對follicular Ca或adenoma不易分別，可加上TPO (thyroperoxidase)染色有助益。

（三）治療

1.內科治療︰

T4 suppressive therapy效果有限。有時惡性結節亦會體積縮小。

2.外科療法︰

從前面臨床危險因子評估加上FNAC結果，懷疑是惡性時是決定開刀的時機，另病灶若有壓迫症狀影響呼吸吞嚥亦應手術，為了美觀問題也可以手術幫忙，手術方法︰良性病灶側做total thyroid lobectomy（但要小心保留喉返神經，副甲腺及上喉神經的外側枝），若是papillary或medullary Ca應做Rodical total thyroidectomy，若是minimally invassive follicular Ca則只做單邊即可。