公告107年度自費項目收費變更標準
國防部軍醫局 令
一、因本院各項醫療證明書費用自103年6月起未再調整，經參照基隆市醫療機構及總院收費標準後，調整收費項目如下表。
二、自107年3月1日起實施。
各項自費項目申請說明表本院服務窗口【掛號室(02)24633330轉79821】
| 項次 |
項目 |
費用 |
申請單位 |
取件時間
(網路申請取件時間，依照專人通知時間)
|
備註 |
| 1 |
X光拷貝費 |
第1片200、
第2片起40元
|
放射科 |
當天或隔天 |
|
| 2 |
MRI影像拷貝費 |
第1片200、
第2片起40元
|
放射科 |
當天或隔天 |
|
| 3 |
病歷摘要 |
中文600元、
英文600元
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
7天 |
|
| 4 |
中文診斷證明書 |
第1份100元、
第2份起50元
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
3-7天 |
★軍人第1-2份免費、
第3份起50元
★軍眷第1份免費、
第2份起50元
|
| 5 |
英文診斷證明書 |
第1份200元、
第2份起50元
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
3-7天 |
請提供護照影本 |
| 6 |
中文出生證明書 |
第1份100元、
第2份起50元
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
3-7天 |
超過七年無就醫紀錄時，
請至原申報戶籍地戶政事務所申辦
|
| 7 |
英文出生證明書 |
第1份200元、
第2份起50元
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
3-7天 |
1.原始出生證明
2.英文戶籍謄本或身分證與戶口名簿影本及護照影本
|
| 8 |
中文死亡證明書 |
第1-3份免費、
第4份起50元
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
當天或隔天 |
住院費用結清，方可開立 |
| 9 |
英文死亡證明書 |
第1份200元、
第2份起50元
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
3天 |
住院費用結清，方可開立 |
| 10 |
就醫證明書 |
50元/份 |
門診 |
門診當天 |
|
| 11 |
家暴診斷書 |
300元/份 |
急診 |
急診當天 |
|
| 12 |
英文體檢表 |
200元/份 |
門診/櫃台/網路 |
3-7天 |
|
| 13 |
中文體檢表(抄表/影印)
|
50元/份 |
櫃台/網路 |
當天或隔天 |
|
| 14 |
農勞保殘廢診斷證明書 |
400元/份 |
門診 |
門診當天 |
|
| 15 |
勞工傷病診斷證明書 |
300元/份 |
門診 |
門診當天 |
|
| 16 |
病症暨失能診斷證明書 |
300元/份 |
門診 |
門診當天 |
本院僅限開立身心及神經失能診斷
無法開立肢體及臟器失能診斷
|
| 17 |
國民年金保險工作評量表 |
500元/份 |
門診 |
門診當天 |
|
| 18 |
輔具評估報告書
義肢給付申請書
|
300元/份 |
門診 |
門診當天 |
|
| 19 |
其他病歷紀錄
急診病歷摘要
住院中病歷摘要
|
10張以內200元、
10張以上每張加收5元
(1000元為收費上限)
|
住院病房/門診/櫃台/網路 |
3天 |
|
| 20 |
門診檢驗(查)報告 |
20元/份 |
門診/櫃台/網路 |
當天 |
|
| 21 |
補印檢驗(查)單 |
20元/份 |
門診/櫃台 |
當天 |
|
| 22 |
收據影本 |
10元/張 |
櫃台 |
當天 |
|
| 23 |
醫療費用明細表(年度) |
100元/份 |
櫃台 |
當天 |
|
| 24 |
軍人免技測證明 |
0元/份 |
門診 |
當天 |
|
| 25 |
外籍看戶診斷證明書 |
500元/份 |
住院病房/門診 |
當天 |
依規定由院方寄送長照中心 |
|
申辦方式：1、門診掛號申請 2、臨櫃填寫申請書申請 3、住院病患可於住院中提出申請 4、網路申請
為保護病人隱私，請備妥相關證明文件並詳實填寫資料，以利申辦作業進行。
【本人申請】請攜帶身分證(雙證件)，核對身分。
【非本人申請】請攜帶委託書，委託人及代理申請人(雙方雙證件)正本，核對身分
|