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公告107年度自費項目收費變更標準

國防部軍醫局 令

一、因本院各項醫療證明書費用自103年6月起未再調整,經參照基隆市醫療機構及總院收費標準後,調整收費項目如下表。

二、自107年3月1日起實施。

各項自費項目申請說明表本院服務窗口【掛號室(02)24633330轉79821】

項次 項目 費用 申請單位

取件時間

(網路申請取件時間,依照專人通知時間)

備註
1 X光拷貝費

第1片200、

第2片起40元

放射科 當天或隔天  
2 MRI影像拷貝費

第1片200、

第2片起40元

放射科 當天或隔天  
3 病歷摘要

中文600元、

英文600元

住院病房/門診/櫃台/網路 7天  
4 中文診斷證明書

第1份100元、

第2份起50元

住院病房/門診/櫃台/網路 3-7天

★軍人第1-2份免費、

第3份起50元

★軍眷第1份免費、

第2份起50元

5 英文診斷證明書

第1份200元、

第2份起50元

住院病房/門診/櫃台/網路 3-7天 請提供護照影本
6 中文出生證明書

第1份100元、

第2份起50元

住院病房/門診/櫃台/網路 3-7天

超過七年無就醫紀錄時,

請至原申報戶籍地戶政事務所申辦

7 英文出生證明書

第1份200元、

第2份起50元

住院病房/門診/櫃台/網路 3-7天

1.原始出生證明

2.英文戶籍謄本或身分證戶口名簿影本護照影本

8 中文死亡證明書

第1-3份免費、

第4份起50元

住院病房/門診/櫃台/網路 當天或隔天 住院費用結清,方可開立
9 英文死亡證明書

第1份200元、

第2份起50元

住院病房/門診/櫃台/網路 3天 住院費用結清,方可開立
10 就醫證明書 50元/份 門診 門診當天  
11 家暴診斷書 300元/份 急診 急診當天  
12 英文體檢表 200元/份 門診/櫃台/網路 3-7天  
13

中文體檢表(抄表/影印)

50元/份 櫃台/網路 當天或隔天  
14 農勞保殘廢診斷證明書 400元/份 門診 門診當天  
15 勞工傷病診斷證明書 300元/份 門診 門診當天  
16 病症暨失能診斷證明書 300元/份 門診 門診當天

本院僅限開立身心神經失能診斷

無法開立肢體臟器失能診斷

17 國民年金保險工作評量表 500元/份 門診 門診當天  
18

輔具評估報告書

義肢給付申請書

300元/份 門診 門診當天  
19

其他病歷紀錄

急診病歷摘要

住院中病歷摘要

10張以內200元、

10張以上每張加收5元

(1000元為收費上限)

住院病房/門診/櫃台/網路 3天  
20 門診檢驗(查)報告 20元/份 門診/櫃台/網路 當天  
21 補印檢驗(查)單 20元/份 門診/櫃台 當天  
22 收據影本 10元/張 櫃台 當天  
23 醫療費用明細表(年度) 100元/份 櫃台 當天  
24 軍人免技測證明 0元/份 門診 當天  
25 外籍看戶診斷證明書 500元/份 住院病房/門診 當天 依規定由院方寄送長照中心

申辦方式:1、門診掛號申請   2、臨櫃填寫申請書申請   3、住院病患可於住院中提出申請   4、網路申請

為保護病人隱私,請備妥相關證明文件並詳實填寫資料,以利申辦作業進行。

【本人申請】請攜帶身分證(雙證件),核對身分。

【非本人申請】請攜帶委託書,委託人及代理申請人(雙方雙證件)正本,核對身分

 

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更新時間:2021/12/2 上午 09:56:06