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公告105年度自費項目收費變更標準


各項自費項目申請說明表本院服務窗口【掛號室2463-3330轉88480】
項次 項 目 費 用 申 請 單 位 取件時間 備 註
1 X光片拷貝費 第1片200元
第2片起40元
放射科 當天或隔天  
2 MRI影像拷貝費 第1片200元
第2片起40元
放射科 當天或隔天  
3 病歷摘要 英文600元 住院病房/ 門診/ 櫃台 7天  
4 中文診斷證明書 第1份100元 
第2份起50元
住院病房/ 門診/ 櫃台 3~7天

軍人1~2份免費,第3份起50元 
軍眷第1份免費,第2份起50元

5 中文出生證明書 第1~3份免費 
第4份起100元
住院病房/ 門診/ 櫃台 3~7天

超過七年無就醫紀錄時,請至原申報戶籍地戶政事務所申辦

6 英文出生證明書 第1份500元 
第2份起20元
住院病房/ 門診/ 櫃台 3~7天

1.原始出生證明 
2.
英文戶籍謄本或 身分證戶口名簿影本護照影本

7 中文死亡證明書 第1~3份免費
第4份起100元
住院病房/ 門診/ 櫃台 當天或隔天 住院費用結清,方可開立
8 英文死亡證明書 第1份200元 
第2份起20元
住院病房/ 門診/ 櫃台 3天 住院費用結清,方可開立
9 就醫證明書 50元/份 門診 門診當天  
10 家暴診斷書 300元/份 急診 急診當天  
11 英文體檢表 200元/份 門診/ 櫃台 3~7天  
12 農勞保殘廢診斷證明書 400元/份 門診 門診當天  
13 勞工傷病診斷證明書 100元/份 門診 門診當天  
14 病症暨失能診斷證明書 300元/份 門診 門診當天

本院僅限開立身心神經失能診斷
無法開立肢體臟器失能診斷

15 國民年金保險工作評量表 500元/份 門診 門診當天  
16 輔具評估報告書 400元/份 門診 門診當天  
17 其他病歷紀錄 10張以內200元 
10張以上每張加收5元 
(1000元為收費上限)
門診/ 櫃台 3天  
18 門診檢查報告 20元/份 門診/ 櫃台 當天  
19 中文體檢表(抄表/影印) 30元/份 櫃台 當天或隔天  
20 收據影本 50元/張 櫃台 隔天  
21 醫療費用明細表(年度) 100元/份 櫃台 當天  
22 英文診斷證明書 200元/份 住院病房/ 門診/ 櫃台 3~7天 請提供護照影本
23 外籍看護診斷証明書 500元/份 住院病房/ 門診 當天 依規定由院方寄送長照中心


申辦方式:
1.門診掛號申請  2.臨櫃填寫申請書申請  3.住院病患可於住院中提出申請。 
為保護病人隱私,請備妥相關證明文件並詳實填寫資料,以利申辦作業進行。 
【本 人 申 請】請攜帶身份證(雙證件),核對身份。
【非本人申請】請攜帶委託書,委託人及代理申請人身份證正本,核對身份。



住院病患餐費收費標準

項次 伙食種類 以天計價 以餐計價 備 註
1 普通伙食 190元

早餐:40元 
午餐:75元
晚餐:75元

午餐附水果

晚餐附點心
2 治療伙食
(含素食)
220元

早餐:50元 
午餐:85元
晚餐:85元

午餐附水果或點心 
晚餐附點心

部分治療伙食含早午夜點
3 乾飯   10元/碗  
4 稀飯   10元/碗  
5 肉鬆   10元/份  

●各項案件申請程序說明表 (下載)
 

●病歷資料申請作業簡易說明表 (下載) 

●病歷資料申請委託書 (下載) 

●病歷資料申請書 (下載)
更新時間:2017/11/21 上午 11:19:54
無障礙標章2.0AA級圖示_圖片無菸檳榔醫院_圖片
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