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陽萎的診斷與治療
一.前言
 陽萎其實並不是一種疾病,而是眾多疾病的併發症之一。明白陰莖勃起機轉,遂了解為何眾多疾病會引起陽萎的症狀。近年對陽萎的研究成一熱門話題,也逐漸揭開了陽萎神秘面紗,本章針對陽萎的成因及一些臨床常用的診斷做一簡單的描述。  
勃起的機轉
A.動脈 - 陰莖要勃起一定需要充足的動脈血灌注,吾人可觀察陰莖勃起之初,陰莖只是膨脹,表示此時動脈血流增加。海棉體內壓力漸漸上升,當壓力再持續增加時,動脈血流因阻力增加而漸漸減少。
B.靜脈 - 當動脈血流增加,海棉體的壓力漸升時,位於白膜上的靜脈叢被壓迫,相對地靜脈回流減少。當壓力逐漸向血壓(收縮壓)接近時,此時動脈血流減少,靜脈回流也 減少。海棉體內積存一定量的血液維持其壓力。所以當有不正常的靜脈或海棉體壓不夠時,靜脈無法關閉,持續將海棉體內的血液送回體動脈,臨床上表現勃起無法 持久。
C.海棉體 - 當動脈血流增加,海棉體一定得擴張、鬆弛,才能容納增多的血液,吾人觀察陰莖勃起之初,有膨脹(管徑變粗,長度延長),就是海棉體擴張的結果。糖尿病、動 脈硬化、高血脂、老化現象均會使海棉體擴張不全。其擴張不全的結果,一定血流灌入受限,二是是無法壓迫靜脈,靜脈仍然開放;陰莖無法貯血。
D.神經及荷爾蒙的調節 - 除了夜間陰莖勃起的神經路徑目前不太清楚外,由於性的刺激經由大腦,脊髓到勃起中樞(S2-4),再由同邊神經pelvic N,Cavernous N傳到陰莖,促使動脈擴張,海棉體擴張等上述勃起的反應。至於男性荷爾蒙,只是在調節勃起的作用,及性慾刺激度,沒有男性荷爾蒙,陰莖一樣可以勃起,只是 減弱了性的頻度及性趣,所以對陽萎的病人治療,不是千篇一律給予男性荷爾蒙。
三.陽萎的玫病因
前述勃起的機轉,各位應可推論出何種疾病會有陽萎的併發症。
A.動脈性陽萎 - 表示陰莖灌注血流減少;臨床上疫病有動脈硬化,高血脂,肥胖,動脈瘤,高血壓等原因,其他如骨盆創傷,內陰動脈有纖維化狹窄,骨盆腔內手術,造成動脈的傷害。臨床上器質性陽萎以動脈灌注不良的原因最多。
B.靜脈漏性陽萎 - 即陰莖勃起時,靜脈系統閉鎖不全,造成勃起不能及無法持久。最初靜脈漏是指先天存在較大的不正常靜脈,陰莖勃起時白膜無法將其壓迫閉鎖,這現象出現在年青 人,屬先天性。其他後天的疾病,舉凡能使海棉體擴張不全,無法壓迫介於海棉體壁及白膜的靜脈,這些疾病包括動脈硬化,糖尿病,使海棉體本身發生變性。另造 成白膜本身變性的疾病,Peyronie’s disease,陰莖腫瘤,創傷,硬皮症。還有因神經性及心理性陽萎者,因神經傳導物負分泌不足,無法使海棉體完全擴張是另一種靜脈性的陽萎。
C.神經性陽萎 - 正常情慾的勃起是需要由大腦的刺激,由神經路徑傳導而成。如困路途出問題,即成神經性陽萎。如中風,腦瘤,脊髓外傷,腫瘤,椎間盤突出,週邊神經病變(糖尿病,慢性酒精中毒,維他命缺乏),或周邊神經受傷(骨盆腔內手術,TURP)。
D.內分泌性陽萎 - 雖然糖尿病是內分泌疾病中造成陽萎最多見的疾病,但其造成陽萎的機轉卻是動脈性,靜脈性,神經性及精神性陽萎,並非本身內分泌直接原因。低男性荷爾蒙的病 人,其本身勃起機能應完好,只是性的性趣降低了。(libido)。其他如高甲狀腺,低甲狀腺及Cushing's Syndrome的病人,偶有陽萎及性慾減低情形,其中機轉目前未明。
E.神經性陽萎 - 抑鬱症,強迫性格,性恐懼,性偏激,宗教信仰,均會形成神經性陽萎,其玫病因未明,可能和交感神經亢進,及抑制神經傳導物質有關。
F.藥物影響
1.抗高血壓藥物
a. 作用中樞神經:methyldopa, clonidine, reserpine
b. 作用週邊α-blocker:Prazosin(逆行性射精)
2.抗憂鬱藥物
tricyclics, MAO inhibitors (libido), major, minortranquilizers, hypnotics (libido)
3.Antiandrogen
四.陽萎的診斷
A.夜間陰莖勃起試驗 - 正常男性每夜平均有4~5次的勃起,勃起時間平均約20~40分鐘。如果勃起組織有問題,動脈、靜脈、海棉體等,夜間勃起就呈不全現象,甚至全無。由此一 試驗可得知病人的陽萎是屬器質性或精神性陽萎。因為夜間人在睡眠中大部份精神活動靜止,平時壓抑勃起的狀況得到緩解,陰莖即有夜間勃起。
B.陰莖海棉體內注射 - 注射藥物包括PGE1,Paparerine, Phentolamine等血管及海棉體擴張劑。正常人注射後,因動脈擴張及海棉體擴張,可達到勃起的程度,大約五至十分鐘即勃起,可持續約三十分鐘左 右。由此一注射試驗,可以區別是否有動脈性陽萎的成因。
C.彩色都卜勒超音波檢查 - 此法主要用於檢查動脈血流,在檢查勃起時,動脈(海棉體動脈)要擴張,血流要增加。在檢查之前先給病人作海棉體內注射,使陰莖達勃起的條件。在超音波下可 看到海棉體動脈擴張的情形,血流搏動情形及血流速度的改變(正常>30 ml / sec,不能低於25ml/sec),由此判斸是否有動脈性陽萎。
D.陰莖海棉體壓力測定及海棉體攝影 - 此法主要用於測定是否有靜脈閉鎖不全。同樣在使陰莖達勃起的條件時(海棉體內注射),海棉體內插入兩根針管,一管測其內壓力,一管灌注生理食鹽水,測維時 陰莖勃起狀態所需生理食鹽水灌注速度,(正常不超過5 ml/sec)。或由於人陰莖大小不同,維時速度恐變異大,可採用壓力降低速率來測;使陰莖壓力達150mmHg後,停止灌注,在30秒後視其海棉體內壓 力降低多少,正常應不超過40mmHg。由維時速率及壓力下降速率判定有靜脈漏時,此時在海棉體內可注入對比劑,由X光可得到確實靜脈漏的部位,以利以後 的手術結紮。
E.基本的神經學檢查不可缺,如會陰部的感覺測驗、觸覺、二點間感差、振動觸感實驗,海棉體肛門擴約肌反射、大小便的情形,有助於我們對病人一般神經狀態的了解。其他病人第二性徵,血中男性荷爾蒙的正常與否也是重要檢要檢查之一。
以上所述為陽萎一般常見檢查,使臨床使用便捷,下為流程圖:
五.治療
方式好幾種,端視病人情況及其所好(patient-oriented treatment)。
A.口服藥物
B.海棉體內注射或尿道內放置(Muze)血管擴張劑
C.真空抽吸器
D.動脈重建手術(不適合全身系統性動脈疾病)
E.靜脈結紮手術(確定有不正常的靜脈回流)
F.人工陰莖(其他方式不適合或失敗)
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更新時間:2020/9/26 上午 08:06:00
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