| 認識尿路結石(二)--特殊檢查及治療 | | 四. | 工欲擅其事, 必先利其器 ─ 特殊檢查| A. | 經靜脈注射顯影劑尿路攝影IVU (Intravenous urography)
包括KUB,打藥 後五分鐘,tomogram,十分鐘,十五分鐘(可加斜位照),解尿後(PV), 為一系列泌尿系統的顯影攝影, 可用於任何尿路異常或無法解釋的血尿, 為極具診斷價值的檢查; 對於任何懷疑有輸尿管結石的病人, 不論其KUB上是否有鈣化點, 皆須安排IVU; 檢查前必須禁食、打點滴及清腸(喝500c水+castor oil 30cc);必須注意的是急性腎絞痛的病人,不適合立刻作IVU, 因為阻塞造成高壓力, 可能出現患側完全不顯影(non-visualization) 。 | | B. | 腹部超音波Abdominal ultrasound
最大的好處是非侵入性的(non- invasive)檢查,無放射線或顯影劑之顧慮; 對於腎臟水腫(hydronephrosis)及腎結石能很清楚的看見, 而輸尿管遠端的結石也能在脹滿膀胱的情形下清楚看到; KUB加上超音波, 可以具備和IVU相同的診斷價值; 對於腎盂內的充填缺損(filling defect)如腫瘤、血塊或透射線的(radiolucent)結石,可以鑑別診斷,因為結石具有高回音(hyperechogenicity)及回音 影子(acoustic shadow)的特性 。 | | C. | 電腦斷層攝影CT (Computerized tomography)
由於價格昂貴，通常不用於診斷結石; 但是當CT上出現集尿系統內有高密度的亮點(high density spots), 而KUB上卻沒看到鈣化點; 必須想到可能是透射線的(radiolucent)結石, 或結石和骨骼重疊, 以至KUB上看不到 。 | | D. | 逆行性腎盂攝影RP (retrograde pyelography)
對於某些模糊不清的結石, 或者震波碎石機無法定位的情況下, 須要做逆行性的腎盂及輸尿管攝影, 除了診斷上的用途(確定是否結石及其位置), 還有治療上的價值, 例如以輸尿管導管(ureteral catheter or double-J catheter)通過結石阻塞部位, 可以緩解疼痛、排出膿尿使感染易於控制有利於後續治療; 將輸尿管結石推回(push-back)腎盂, 可以增加碎石術成功的機率; 將輸尿管導管留置, 有利於震波碎石機定位, 必要時以顯影劑持續滴入, 可以看到原本無法定位的透射線的(radiolucent)結石, 或沖水以助碎石; 總之這是泌尿科常做而且很有價值的檢查, 其缺點則是須要做膀胱鏡, 特別是前列腺肥大之男性病人, 往往痛苦難忍, 而且有可能失敗, 無法置入輸尿管導管 。 |
| | 五. | 絞痛 ─ 一般保守治療
| (1) | 給水(hydration)：因為病人常合併有嘔吐及腹脹症狀, 須靠靜脈注射的方式補充水份以利結石排出, 視其年齡及心肺功能,可給予每日1500-3000 cc量, 大多數病患可自行排出結石(spontaneous passage of calculus)。 | | (2) | 止痛(analgesics)：可以Demerol 1mg/Kg IM注射, 若不很痛亦p.r.n.給予, 另給予NSAID口服藥, 但要小心有些毒虫假裝腎絞痛騙demerol, 這類病人頻頻出現於急診室, 直接要求止痛, 對止痛藥的反應異於常人, 而且手持某大教學醫院診斷證明, 自稱對NSAID過敏, 非demerol不能止痛。 | | (3) | 平滑肌鬆弛劑(smooth muscle relaxants)：如atropine 0.5 cc IM, buscopan 1 amp IM; 口服藥如spasmonal, sesden等。 | | (4) | 抗生素(antibiotics)：結石、阻塞、感染, 三者常合併存在, 尿液常規檢驗有膿尿(pyuria)時, 應給予IV抗生素治療; 但是要小心阻塞造成腎功能不好, 劑量需要調整。 | | (5) | 引流(drainage)：阻塞合併感染會導致嚴重的併發症,甚至死亡; 必須緊急引流, 逆行性輸尿管導管(ureteral catheter or double-J catheter)置入可以考慮, 但是有可能無法通過阻塞處, 還有穿破輸尿管的危險; 此時應作經皮腎造廔管 (percutaneous nephrostomy tube) 引流。 |
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| 六. | 一打、二撈、三開刀 ─ 各種手術治療
| A. | 體外震波碎石術ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy)
目前泌尿科的上尿道結石病人有85%以上用ESWL治療, 其最大優點為無侵入性, 無傷口, 較少疼痛, 住院天數少,甚至可門診作; 缺點是不能保證結石會碎, 即使碎了也不一定能排出, 排出的過程可能疼痛、血尿、嘔吐; 一般大於2.5 cm的結石需要置入雙丁導管, 以避免steinstrasse (cobble stone street) 造成輸尿管阻塞; 最大的禁忌症為出血傾向(bleeding tendancy), 腎結石作ESWL有千分之四的機會造成腎周血腫(perirenal hematoma。 | | B. | 膀胱鏡或輸尿管鏡手術Cystoscopy or URS (Ureterorenoscopy)
經 尿道內視鏡手術, 適用於膀胱或遠端輸尿管結石; 可用三爪或basket抓出結石, 亦可搭配親水性電擊碎石術(EHL-Electrohydraulic lithotripsy), 雷射碎石術(Laser lithotripsy), 超音波碎石術(Sonotrode lithotripsy), 機械撞擊(lithoclast)等碎石裝備; 對於無法確定之結石, URS兼具診斷與治療功能 。 | | C. | 傳統手術取石Traditional open surgery- 目前已很少做, 多被ESWL或Endoscopic surgery取代。
| Anatrophic nephrolithotomy | | Pyelolithotomy | | Radial nephrotomy | | Nephrectomy or partial nephrectomy | | Ureterolithotomy | | Cystolithotomy |
| | D. | 經皮腎造廔取石術PCNL (Percutaneous nephrolithotomy)
適用於較 大(>3.5cm)之腎結石(如鹿角石)或近端輸尿管結石,或堅硬度ESWL無法擊碎者; 此法具有傷口極小,有效取出結石,復原快,腎傷害少等優點; 缺點為易出血(平均loss 2.8 g/dl的hemoglobin), 低體溫, 殘餘石頭須其他治療或多次PCNL 。 |
| | 七. | 如何保養 ─ 術後的注意事項與追蹤
病人常問:為什麼我會得結石？復發的機會有多少？我兒子會不會得結石？什麼東西不能吃？喝蒸餾水較不易得結石？化石草有效嗎？若無追蹤治療與預防, 50%病人會在5年內復發; 大量喝水可以減少復發機率, 至於喝多少水, 則無一定答案, 因人而異; 生活中若有為可避免之因素會造成結石,則儘量改善之; 根據新陳代謝評估及結石分析的結果, 做飲食或藥物治療, 適用於特定的結石或潛在疾病(underlying disease)。 |
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