核心課程
肺癌的診斷與處置
前言
肺癌是由於肺部部份細胞產生的異常的變性，不斷異常的增生、分裂形成特殊的腫塊，稱為腫瘤。腫瘤會干擾正常的肺部細胞運作，而且變性的細胞可能會更進一步的突破原有的腫瘤，經由周邊組織或血流而被帶到身體的其它部位，造成腫瘤轉移。就其生物特性和臨床表現分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類，後者主要包括腺癌、鱗狀上皮細胞癌與大細胞癌三種類型。在臺灣前者約佔12~15%，後者共約85~88%。小細胞肺癌生長快速，很快就會發生擴散轉移，但是它對化學及放射線治療相當敏感，因此治療以全身性的化學藥物療法為主，有八成以上的反應率。相對於小細胞肺癌，非小細胞肺癌的生長較緩，轉移也較慢，雖然如此，在診斷時可經開刀的早期病例僅約四分之一，而可切除的病例約15~18%，術後仍可能發生轉移或復發，而不能開刀的病例則接受化學藥物及放射線治療，近年來由於手術技術及使用工具與化放療之技術突飛猛進，有更多的患者能在控制病情的同時維持生活之品質。
肺癌理學檢查
各種檢查的目的除確定診斷外，還有訂定臨床分期(AJCC 8th edition)，主要是讓醫師依據國際肺癌治療標準(NCCN guideline in Lung Cancer)決定治療方式，提供預後參考。您的醫師可能要進行各種檢查以確定您的癌症期別。檢查可能包括：胸部X光、斷層掃描、核磁共振、和正子放射斷層掃描。為確定您是否有淋巴或其它身體轉移，有時需施行手術以檢查肺臟和淋巴結來確定期別。
- 痰細胞學檢查
- 證實為癌症一定要有腫瘤組織的病理學或細胞學的診斷。一旦懷疑是肺癌，痰細胞學檢查是協助診斷較為簡單而又有效的方法。
影像學檢查
- 胸部X光檢查：是診斷肺癌最有價值的工具。胸部X光片若是正常，在大多數的情形下已排除了肺癌的可能性，但是隱藏在中央大呼吸道的腫瘤及小於1公分之結節為例外。
- 胸部電腦斷層掃描檢查(Chest CT scan)：除了可以確定X光片上所見到的不正常影像外，往往還可以發現到胸部X光片上無法顯現的病灶，尤其是縱膈腔淋巴結的評估，因此在肺癌的分期上扮演著重要的角色。
- 核磁共振檢查(MRI)：可做為電腦斷層掃描檢查之輔助工具，尤其針對腦部與腎上腺可能轉移部位之診斷具高價值。磁振造影的評估價值優於電腦斷層掃描，不過對於肺癌患者只有考慮上述問題時，才需申請磁振造影，目前並未例行地使用該檢查。
- 核子醫學檢查：使用於肺癌病患可分為四大用途，包括：轉移病灶之偵測(例如bone scan)；疾病鑑別診斷、分期與復發的影像評估(PET-CT scan)；病程中血清腫瘤標記的變化與追蹤；及手術前的肺臟局部功能性檢查(Lung perfusion/ventilation scan)等。
- 經皮細針抽吸術
- 所謂的細針抽吸，就是以極細的針頭來抽取腫瘤中的細胞。此項檢查可以在超音波導引下、螢光透視下或是電腦斷層導引下執行。
- 支氣管鏡檢查
- 是以一條很細、具彎曲彈性、有光線的纖維軟鏡進行，作檢查時，會將軟鏡經由鼻腔放入，慢慢伸入氣管，醫師可直接觀察到氣管和支氣管的變化，也可以藉由氣管鏡來作切片，或者以溶液稍加沖洗氣管壁，收集掉落的細胞來作檢查。支氣管鏡檢查除了可以確定肺癌的診斷外，同時也是肺癌分期的重要工具。檢視原發病灶在大支氣管的位置對肺癌的期別判定很重要，同時也可以了解肺癌病灶在支氣管枝漫延的程度，對於決定是否可以手術切除，以及如何切除，具有極關鍵性的價值。
- 支氣管鏡超音波(endobronchial ultrasound, EBUS)
- 支氣管鏡超音波即是將支氣管鏡及超音波兩種工具合而為一。西元1990年德國醫師Hurter首先發表支氣管鏡超音波運用於肺部及縱膈腔疾病，從此有關支氣管超音波之運用研究蓬勃發展，而本院胸腔外科亦於2014年10月引進此項檢查技術。支氣管鏡超音波原理就是將超音波的探頭縮小化，用來檢查肺週邊病灶與檢查肺中央區域、縱膈腔、肺門的病灶，並可評估氣管及支氣管病灶侵襲管壁的深度。經由支氣管鏡送入到達病灶處做病灶影像攝取及組織採樣，更進一步做影像學的分析判讀及微生物學、細胞學、病理學的檢查，用來提高疾病的診斷率。
適應症
- 評估氣管、支氣管腫瘤侵襲管壁的深度。
- 藉由支氣管鏡超音波指引下做氣管、支氣管旁
淋巴及轉移腫瘤之穿刺檢查。
或是惡性。
- 縱膈腔鏡檢查和縱膈切開術
- 是評估上縱膈腔淋巴結分期最準確的方法。手術施行時需要全身麻醉。當病人的電腦斷層掃描檢查偵測到縱膈腔淋巴結異常腫大，或核醫檢查偵測到異常病灶，懷疑是癌症轉移而可能無法手術根除時，可實施縱膈腔鏡術做確認。由於各個醫師對於處理微小的縱膈腔淋巴結轉移病人的理念不盡相同，縱膈腔鏡術在此情況的使用情形多少有些差異。然而，縱膈腔鏡檢查在非小細胞肺癌施予手術前或胸部放射線治療前，新輔助化學治療時的第IIIA期或IIIB期的正確分期就非常有價值。
- 胸腔內視鏡檢查
- 影像輔助胸腔鏡術的施行亦需要全身麻醉，是一項較輕微的侵襲性技術，可做為肺癌的確定診斷和分期之用。位於周邊的肺結節可經此檢查確認並摘除，而對於縱膈腔淋巴結亦可做生檢的採樣。若懷疑肋膜有侵犯時，也可經由此項檢查得到確定的診斷並且準確地評估肋膜腔積液的情況。因此，影像輔助胸腔鏡檢查常用於縱膈腔淋巴結和第Ⅳ期狀態－尤其是肋膜腔積液的評估。
- 開胸剖探術
- 在進行開胸剖探手術時，可以利用細針抽吸、腫瘤切開或切除生檢，送冰凍切片檢查而得到正確的診斷。手術中必須同時對肺門或縱膈腔淋巴結進行採樣或施予完全廓清以做進一步的分期。然而在開胸手術時才意外地發現到腫瘤已侵犯到鄰近組織 (T3或T4) 的情況也不少見。
- 遠處轉移的診斷
- 肺癌常見的遠處轉移部位有肝臟、腎上腺、骨骼、腦部、以及骨髓。血液常規和生化檢查報告中，經常可以發現淋巴結或遠處轉移的跡象。如果觸摸到表淺淋巴結或皮下結節，可以用細針抽取或生檢取得標本。如前所述，胸部電腦斷層檢查應已包括肝臟和兩側腎上腺的評估。肝臟、腎上腺、或骨骼掃描有不正常的影像而懷疑是轉移性病灶時，若需要做進一步的確認，也可以在超音波或是電腦斷層導引下應用細針抽吸生檢術取得標本。
肺癌的治療
- 手術治療
- 手術可以兼具診斷和治療肺癌的效果，在大多數的情形下，手術被用在治療早期(stage I-II)的癌症，而stage IIIa病人常須先接受化學治療再評估是否適合手術，預備接受手術治療的患者需要作完善的術前評估準備(心肺功能檢查)，及充份瞭解在術前、手術中和術後，需要配合事項與治療成果，可能的併發症。手術治療的目的是要除掉可見區域內的腫瘤。這可能會切除全部或部份一側的肺部，如果肺癌早期發現，有可能以手術治療將其治癒。醫師會考量腫瘤大小和位置，來決定要切除多少肺(pneumonectomy,lobectomy,segmentectomy, wedge resection)。手術進行中，採全身麻醉，並以呼吸器來協助病患呼吸。近幾年來已發展出不插管全身麻醉以施予肺部手術。
- 肺部手術有一定的風險和可能的併發症。這些包括：全身麻醉可能的風險、感染、出血、穿出胸壁的氣胸、心臟可產生問題、腿部產生的血塊。當診斷出為無法切除的非小細胞肺癌時，會建議您接受單一的化學治療加上放射線治療。研究顯示，您接受這兩種方式之一或二確實可以影響腫瘤的生長，也可以改善你的生活品質。
- 化學治療
- 化學治療是使用化學藥劑以施打或口服的方式，經由血液進入體內腫瘤，阻止腫瘤生長或複製來殺死癌細胞。化學治療已經顯示能延長末期肺癌（第Ⅲ期和第Ⅳ期）病患的生命。因為癌細胞的生長和複製比正常細胞快，所以癌細胞比正常細胞容易被藥物殺死。
- 化學治療大部份是採門診治療，在幾個月內週期式治療。治療肺癌的化學藥物有很多種類。一般都使用多種藥物。美國臨床腫瘤學會建議其至少一種是carboplatin（Paraplatin）或cisplatin（Platinol）。其它最常使用的藥物包括gemcitabine（Gemzar）、docetaxe（Taxotere）或paclitaxel（Taxol）、vinorelbine tartrate（Navelbine）或vinblastine。這些藥物可與其它藥物依患者的病況而有所不同的組合。並非所有的藥物或治療對患者都有顯著的成效，為了評估所有治療的結果，我們會利用各種檢查，例如腫瘤指數、胸部X光、斷層掃描、核磁共振或是正子放射斷層掃描來確定治療對於您的腫瘤是否有效。此評估非常重要，因為您的醫師會依據檢查的結果來決定是否要使用第二線藥物。
- 放射線治療
- 除了手術和化學治療外，依照您的病況來決定是否要進一步做放射線照射的治療。放射線治療可以殺死手術切除後，肉眼不可見的殘餘癌細胞，或者在手術前照射使腫瘤縮小。放射線治療為每日照射，連續數個星期，或由放射腫瘤科醫師依照病況決定放射線治療。
- 個人化之標靶治療
- 在一開始就已選擇好癌細胞中的目標，利用癌細胞某些特殊構造在正常細胞裡缺乏的特性，用專一性的藥物攻擊這些特殊構造來殺死癌細胞，但對正常細胞則不造成或是只有很低的傷害。目前非小細胞肺癌的標靶治療藥物主要以抑制表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR) tyrosine kinase活性的藥物為主。這一類的藥物台灣目前有兩種：一為艾瑞莎 (Iressa)，學名為Gefitinib。另一為得舒緩 (Tarceva)，學名為Erlotinib。目前健保給付規定為具有基因突變(EGFR gene mutation test)之局部侵犯性或轉移性(即stage IIIB or IV)之肺腺癌病患之第一線治療。需檢具肺腺癌病理或細胞檢查報告及基因突變檢測報告。而具基因突變之肺腺癌病患未達規定者，病患需自費。在臨床使用上，依據亞洲各國的統計，有近50%的患者接受此藥的治療而延長存活期。病人在開始使用此一藥物後，對於有反應的患者，一般在一兩個星期之內患者會感覺到症狀減輕，緩解病狀之速度較傳統之化學藥物亦是較為迅速。常見的副作用包括腹瀉、皮疹、皮膚癢，為可逆性。這兩個藥物在不同病人族群有不同的反應率，在一些臨床試驗的次族群分析得到的報告是 "女性，未抽菸者，肺腺癌以及亞洲人種有較佳的反應率"。隨著對癌細胞分子生物學的了解，近年有許多新藥陸續出現，在癌症的治療上帶給患者新的選擇，為病患提供更為有效且副作用更小的治療方式。雖然標靶治療可以有效控制癌細胞，但卻不是對所有的病患都有同樣的療效，甚至一開始有效的病人，癌細胞在一段時間之後有可能會產生突變找出另一出口繼續生長。
- 緩和治療
- 當癌症確定無法治癒時，會建議採取緩和治療。是指使用藥物或放射線治療來減輕因疾病本身所造成的身體不適。例如骨頭轉移所造成的骨頭疼痛，可使用放射線治療來減輕疼痛，然而緩和治療所使用的藥物和放射線劑量都較輕，所以並不會造成嚴重的副作用。
參考文獻
- National Comprehensive Cancer Network: Non-Small Cell Lung Cancer NCCN Guidelines Version 3. 2015.
- General Thoracic Surgery 7th edition.
- Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L, et al：Erlotinib as maintenance treatment in advanced non-small cell lung cancer：a multicnetre, randomized, placebo-controlled phase 3 study. Lancet Oncol 2010；11(6)：521-9.