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急性食道與胃腐蝕性灼傷的處理

(Management of acute corrosive injury of esophagus and stomach)

分類

一般而言食道與胃的化學腐蝕性藥劑,可概括地分為酸鹼二大類。

  • 酸性腐蝕劑如硝酸、硫酸、鹽酸等,對組織細胞的病理變化,主要是產生凝結性壞死,所以它容易形成保護性的焦痂,造成以後疤痕收縮,而產生狹窄現象。
  • 鹼性腐蝕劑如氫氧化鈉、氫氧化鉀、氨水等,主要是產生細胞液化性的壞死,造成廣泛的侵蝕現象,所以容易造成穿孔性縱膈腔炎、腹膜炎或是各種廔管的形成。

治療

  • 傳統的處理或是一般家庭醫學守舊的觀念,均是對此類患者實施強迫性洗胃,並加以酸鹼中和,完全忽視患者當時的特殊狀況,更有造成吸入性肺炎,或促使食道、胃的破裂穿孔的可能,徒然加重患者的不適及危險。
  • 臨床的病程可分為二週內的急性危險期及二週後的慢性後遺期。綜觀臨床的經驗及文獻的報告,在急性危險期中致死的原因不外是: 嚴重的體內酸鹼失衡;急性穿孔併發縱膈腔炎或腹膜炎,嚴重感染合併敗血症。所以在急性危險期中,我們要挽回患者的性命,必須注意維持患者體內的酸鹼平衡;隨時注意觀察有無穿孔的現象而適時給予外科治療;鼓勵患者吐出吞食不下的唾液及多做咳嗽,咳出肺內的分泌物,避免呼入性肺炎,並利用強有力的抗生素控制感染。
  • 急性期中治療步驟為:在48小時內,實施食道鏡檢,但不要勉強通過嚴重灼傷病灶,以免造成出血及穿孔。主要是確定診斷,因有時口腔黏膜腐蝕的灼傷程度並不與食道、胃的損傷成正比關係,故需加以鑑定,以為日後治療的依據。灼傷程度是因腐蝕劑的種類、濃度、吞食量、及病患是否空腹、嘔吐,均有直接影響的關係。病患禁食並放置胃管,將滯留於胃內的腐蝕濟殘量吸引出體內,並實施胃減壓,降低穿孔的可能,俟病患有排氣現象,始可拔除胃管進食。若咽喉紅腫及疼痛,病患無法吞嚥而有垂涎的現像,則要小心預防吸入性肺炎。若患者伴有呼吸困難之情形,則必考慮實施氣管切開術,以解除呼吸窘迫,並幫助吸出痰液。實施血液酸鹼度的測定,並加以調整使之平衡,避免酸中毒的形成,且需反覆不斷地測定,至平衡為止。靜脈注射補充液體、營養及給予抗生素預防感染。有些學者認為在受傷24-48小時內 ,紿予病患大量腎上腺皮質類固醇,可抑制傷口肉芽組織的過度增生,防止日後食道及胃疤瘢狹窄的形成,但綜觀所有文獻報告結果,似乎只有對誤食及二度以下的灼傷病患有效。對國內自殺性患者,會降低抵抗力,加重細菌感染形成菌血症。故致今此類治療方式,仍為醫界所爭論。患者不幸有穿孔併發縱膈腔炎或腹膜炎時,無論是採用保守或積極的外科療法,預後均不好,死亡率高達45%以上,所以要十分嚴謹的選擇病人,除非有確定的穿孔現象,如利用水溶性對比媒質,實施食道胃攝影術,證實穿孔,否則只憑理學檢查,時有誤診情形,因為嚴重灼傷,造成部分食道或胃組織的壞死,會刺激縱腔助膜或腹膜,以致產生類似穿孔後的縱膈腔炎或腹膜炎的臨床症狀,而誤導醫師的治療方式。大量腸胃道出血,已輸血2000 CC以上,保守療法無效,患者仍呈低血溶性休克狀況,表示侵蝕到大的動靜脈。只有在上述二個特殊狀況下,才可採取緊急外科手術,將一切壞死及穿孔的組織切除,同時實施適當的引流步驟,等患者生存下來,3至6個月後再實施重建手術。
  • 若病患能安全渡過二週的危險期,並未產生穿孔及嚴重感染等情形,則腐蝕灼傷的食道胃黏膜或深層的肌肉組織,業己開始形成肉芽組織,此時的重點是預防肉芽組織過度的增生收縮造成狹窄現象,以致日後進食困難。有四個因素可加重肉芽組織的形成,促成疤痕收縮,形成狹窄的可能性。即組織壞死的深度及範圍,這主要是取決於腐蝕藥劑的濃度,吞飲的量及對周邊組織接觸時間的長短。往往灼傷最厲害的地方,亦就是解剖學上狹窄部位,腐蝕劑在這些部位停留時間長且接觸面大,如食道的環咽狹窄處,主動脈弓壓跡狹窄處,遠端賁門或是胃的幽門部,甚至遠到迥盲瓣,亦有文獻報告過。任何傷口的感染都會加重肉芽組織的形成,因囗腔食道至胃腸,是與外界相交通的,任何食道、胃灼燒的傷口 ,就一定會有細菌的浸潤,所以要用抗生素控制感染,其中以青黴素類為佳,因對人多數的口咽內正常菌叢均有作用,至少要用二週,等到傷口已為健全的上皮組織或是肉芽組織所覆蓋。異物的存留會加重傷口的感染及肉芽組織的形成,所以在急性期內,不宜做食道胃鋇劑攝影術,因其診斷價值低,且會使鋇劑滯留於潰瘍的黏膜上,加重以後疤痕的形成及細菌感染。另患者要禁食,直等到排氣後,始可由胃潰瘍流質開始進食,逐漸進入全食。外在創傷會在原已受傷的傷口再加重該處的傷害度,所以病患要做食道鏡檢,必須在適切的時機內,即吞食腐蝕藥劑24-48小時內,且不可強行通過有環形嚴重腐蝕的地區。一般而言,須於受傷二至三週之後,等肉芽組織已趨成熟開始收縮時,方可施行食道擴張術,否則會在原本腐蝕燒傷處加上醫療性人為的外在創傷,更加重以後狹窄的形成。
  • 如果病患吞嚥困雖,或是在吞食腐蝕化學藥劑三週後,均需實施食道及上腸胃道鋇劑攝影術。若顯示狹窄或是有僵直性黏膜顯影,則表示患者有初期狹窄現象,需開始實施食道擴張術治療。若其顯影為正常,則仍需門診複查,先期三個月,每月做一次食道及上腸胃道攝影,後每隔二個月作一次,追縱複查一年始可放心。因腐蝕灼傷後,傷口肉芽組織的形成,到收縮產生狹窄的間隔,有短到19天或長到6年後形成的文獻報告。但平均而言 ,在二個月內有80%,在一年內有99%的患者顯示出狹窄的現象。
  • 患者有食道或上腸道狹窄的現象,於實施擴張術無效,且患者無法進食,則必須先行實施空腸造瘺術,以補充營養,俟所有疤痕成熟(約在吞食腐蝕藥劑三個月之後,病況穩定,再實施外科切除狹窄部位,重建食道及胃腸的完整性。我們必須對曾患有食道、胃腐蝕性灼傷的病者,隨時加以注意,因其產生癌症的機率為一般人的1000倍,不同文獻報告其或然率高達0.8% ~ 4.0%,且潛伏期長達41年之久。
  • 任何患者均須在門診復查一年以上,始可放心。
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更新時間:2024/2/25 下午 04:51:38

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