食道癌

(Esophageal Cancer)

前言

食道起於環狀軟骨下緣，經後縱膈腔、穿過橫膈、止於胃之賁門，全長約22至25公分，其組織結構包括黏膜層、肌肉層，但無漿膜層。食道癌的分佈，頸部食道約15%，食道中間三分之一約50%，食道下三分之一約35%；病理型態上，上皮細胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）佔75%﹐腺癌（adenocarcinoma）佔25%，但近年來腺癌有增加的趨勢。食道由於缺乏漿膜層及擁有豐富的淋巴系統，故一旦有癌症形成，容易早期侵犯到鄰近器官及遠處轉移，所以整體之預後不佳，五年存活率約只有10-20%。

流行病學與病因

食道癌是所有惡性腫瘤中，地理分布差異最大的一種癌症。

• 好發年齡：50-70歲
• 好發於男性，男與女比例：4：1。而以男性盛行率而言，最高和最低的國家相差達十七倍之多。
• 好發部位：食道中間三分之一
• 好發地區：中國大陸中北部、日本、波多黎各、南美洲以及非洲東北部
• 危險因子：

• 抽煙
• 喝酒
• 食用含高nitroamine之食品
• 食物中缺乏某些稀有元素﹐如 molybdenum、維生素C、維生素A、 riboflavin

• 食道失弛症（achalasia）
• 食道腐蝕灼傷併狹窄之病史
• Plummer-Vinson syndrome
• Barrett’s esophagus
• 逆流性食道炎

臨床症狀與徵候

食道癌最常見的症狀是吞嚥困難（dysphagia）其他的症狀包括吞嚥疼痛、 上腹部灼熱感、體重減輕、胸痛、喉嚨異物感、咳嗽、背痛、咳血、解黑便、聲音沙啞等。早期之食道癌可能完成沒有症狀，而當症狀出現時，可能已有轉移。

在臨床上，9成以上食道癌的病人以吞嚥困難以及體重減輕為表徵。多數病人會在喉部至上腹部之間感到異物感。如果食道癌發生在上或中間3分之1 部位，會感到異物感在喉嚨或是胸骨後面。如果發生在中間及下方3分之1，病人會有異物感在上腹部。

晚期食道癌，可能會出現吐血、黑便，甚至有可能因食道氣管廔管引起咳血、咳嗽等症狀。如果侵犯到鄰近的主動脈，會發生大出血危及生命的嚴重狀況。

若轉移到頸部淋巴結，會表出現淋巴結腫大；轉移到肺部，會表現出咳嗽、胸痛、 咳血，甚至呼吸困難等症狀；轉移至骨骼，會出現骨骼疼痛的症狀；轉移至肝臟，會出現黃疸、腹脹、腹痛等症狀。

診斷

• 
  當病人超過40歲，出現漸進性食物吞嚥困難時，就要考慮食道癌的可能性。
• 胸部X-光通常看不出有特殊的變化，側面之X-光可能看道腫瘤上端食道擴大，若腫瘤太大，可能造成縱膈腔變寬；轉移到肺臟時，可見病灶。
• 食道攝影（esophagogram）準確率高；腫瘤突向食道內腔時，可見顯影劑在食道內充填不全（filling defect）、顯影劑通過遲緩或滯留，食道之長軸可能偏移。
• 食道內視鏡（fibroesophagoscopy）可直接看到腫瘤，並做腫瘤切片，是最可靠之診斷工具。
• 支氣管鏡（flexible bronchoscopy）可評估腫瘤是否侵犯或壓迫到氣管或支氣管。
• 胸部至上腹部之電腦斷層攝影是必要的檢查，可評估腫瘤的大小與腫瘤週邊組織器官的關係，及是否有轉移，是評估腫瘤分期與手術前評估重要的依據。
• 經食道超音波檢查（esophageal ultrasound sonography﹐EUS） 可評估腫瘤侵犯食道的深度及週邊淋巴轉移的程度。可協助判斷腫 瘤是否適合以外科手術切除或是否需搭配其他放射或化學治療。
• 腹部超音波及正子攝影可評估是否有轉移。先將微量放射核種葡萄糖經由靜脈注射至體內，經由正子掃瞄儀可測出身體內高葡萄糖代謝率處（如腫瘤處），此檢查可用以評估身體是否有其他器官遭受腫瘤侵犯及轉移。

手術前的評估

• 患者第一秒之吐氣量FEV1小於1公升，則不適合接受大手術。肺功能測定臨床常用的有肺活量(VC)，最大通氣量(MVV)，第一秒用力呼氣量(FEV1)。第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分率(FEV1%)。一般認為當VC占預計值百分率(VC%)≦50%，MVV占預計值百分率(MVV%)≦50%，FEV1 或FEV1%<40%時剖胸手術的風險很大。
• 若患者有抽菸習慣，則手術前一個月一定要戒煙，以免手術後造成肺臟擴張不全肺炎等併發症。
• 患者如果有嚴重之心臟血管、腦部病變等重大疾病，則不適合接受大手術。
• 最好手術前能建立良好的營養狀態，保持血中白蛋白值高於3.5gm/dl。

治療

治療食道癌的方法可分為治本（curative）與治標（palliative）兩種。治本是將腫瘤徹底切除，若是已造成了淋巴轉移，也可藉著廣泛切除（en-bloc resection）與放射線照射治療。至於治標的方法，包括將腫瘤輔助切除（palliative resection），合併食道重建或繞道手術、放射線治療化學治療、頸部食道造口併胃或空腸造口、食道擴張術、食道內腔置管術等。以下僅介紹食道癌之手術治療。

• 因為食道癌常合併淋巴轉移及零星的病灶（skip lesion），所以大部份專家主張只要病人身體狀允許，建議儘可能實施廣泛性食道切除，來治療食道癌。
• 病人採左側臥，早期從右側第五肋間做開胸手術，將食道作全切除，並作淋巴腺摘除，現多以微創胸腔內視鏡手術，從3孔到2孔，甚至單孔手術均有；之後縫合傷口，將病患翻身平躺，做腹部正中切開，利用胃、結腸或空腸經由皮下、胸骨下或經縱膈腔來做食道重建，施行頸部食道–胃吻合、食道–結腸吻合或食道–空腸吻合，是目前最常使用的方法。
• Ivor-Lewis esophagectomy：若食道癌發生在食道下端時，也可先做腹部正中切開或腹腔鏡手術，將胃游離，結紮短胃與左胃血管，同時要做Kocher maneuver，以放鬆十二指腸，將腹部縫合；接著將病人向左翻身，由右側第四或第五肋間行開胸術或胸腔內視鏡手術，分離食道，在腫瘤之上方7-10公分將食道切除，在胸腔內作食道–胃吻合術。
• 經由橫膈食道裂孔施行食道摘除術（transhiatal blunt esophagectomy）：若患者肺功能不佳，或是腫瘤在食道上端或下端，可作腹部正中切開，經由橫膈食道裂孔將食道分離，並摘除再作頸部食道胃或結腸吻合。
• 當食道癌已侵犯到周邊組織、器官﹐腫瘤無法摘除，但病人身體狀況仍不錯時﹐可考慮施行繞道手術（bypass）。
• 任何方式的食道重建手術後，最常見的併發症是吻合處滲漏；其發生率是5-20%。其他併發症，包括肺炎、肺擴張不全、心律不整與膿胸等。若食道癌能早期發現，並能接受廣泛性切除的話，其五年存活率將可提高至35%。

第零期

手術治療為主

第一、二期

手術、有關化學及放射線治療的臨床試驗；合併或不合併手術；其他新式治療的臨床試驗。

第三期

治療選擇包括： 手術、有關化學及放射線治療的臨床試驗，合併或不合併手術、其他新式治療的臨床試驗。

第四期

治療選擇包括：遠端或近端照射的放射線治療、雷射或電燒灼治療以緩解症狀並改善生活品質；化學治療；其他新式治療的臨床試驗。