侵襲性診斷性手術

學習目標

在於幫助大家瞭解胸腔外科對於無法診斷的疾病或是肺部疾病或是縱膈腔、肋膜積水或是肺癌病人的縱膈腔淋巴結轉移情況之評估，所施予的具有價值之侵襲性診斷步驟。

前言

以下所要介紹的手術皆是輔助診斷的步驟，而非治療之行為。但往往一些病人因為一些基本的X光片、痰液及血液檢查無法確立診斷時，此時時更需要藉助外科的力量來幫助病人，獲得一個即時的診斷，而令病人能得到適切的治療。介紹大綱：

• 鎖骨上淋巴結切片 (Scalene node biopsy)
• 縱膈腔鏡檢 (Mediastinoscopy)
• 前縱膈腔切開術 (Anterior mediastinotomy)
• 肋膜腔穿刺 (Thoracocentesis)

• 經皮肺穿刺 (Percutaneous lung biopsy)
• 開胸肺切片 (Open lung biopsy)
• 肋膜針穿刺切片 (Needle pleura biopsy)
• 胸腔鏡 (Thoracoscopy)

鎖骨上淋巴結切片

前言

自從1949年 Daniels 推出藉由鎖骨上淋巴結切片可輔助診斷胸腔內疾病。在縱膈腔鏡檢發展以前，此手術是廣泛地被運用於肺癌之病人。對於直接可摸到淋巴結腫大的病人，可經由針穿刺而獲得結果。對於無法摸到淋巴結腫大的病人，則可建議施行此手術。診斷率統計上為3.5%~20%皆有人提出。但目前對於無法手觸到淋巴結的病人已不建議用此手術。縱膈腔鏡對於肺癌病人是一項很重要的分期的工具。除了懷疑病人為N2者，可實施此項手術，當然除了胸腔內疾病可藉由它來輔助診斷，其他如腹內惡性腫瘤疾病，往往也須藉助它的幫助。

前言

是1959年Carlens所發展出來。其最主要是應用於肺癌病人的分期評估及診斷。它已合理地替代了鎖骨上淋巴結切片的地位，除非病人可以觸摸到頸部之淋巴結。縱膈腔鏡是一項非常安全的手術，根據Dr.James統計二千四百位病人接受縱隔腔鏡檢，其死亡只有一位。有些人認為此項檢查應該成為肺癌病人術前之常規檢查。對於胸部電腦斷層發現有縱膈腔淋巴結腫大的病人，此時安排縱膈腔鏡檢是必須的。但對於電腦斷層沒有明顯淋巴結腫大者，是否安排此項檢查是令人懷疑的。

在此所提的standard mediastinoscopy即頸部mediastinoscopy。但尤其對於左上肺葉病灶之肺癌病人，若頸部mediastinum無法探查時，此時胸部電腦斷層發現主動脈弓旁及下主動脈弓區淋巴結腫大時，就可經由改良式的mediastinoscopy，即前胸mediastinoscopy來探查。

標準頸部縱膈腔鏡可探查到之淋巴結包括氣管前，氣管旁、及支氣管分岐部前淋巴結。前胸擴大式縱膈腔可探查到前縱膈腔，主動脈-肺動脈間，主動脈下淋巴結。

併發症

• 嚴重出血(0.1~0.2%)
• 聲帶麻痺
• 氣胸
• 食道受傷

• 胸管受傷
• 氣管受傷
• 心律不整

前縱膈腔切開術

• 前言：前段曾提及對於左上肺葉肺癌病灶之病人，縱膈腔鏡檢時有人提出一開始便實施前胸式縱膈腔鏡檢。Dr.Chamberlain於1966年提出前縱膈腔切開術更取代了前胸式縱膈腔鏡檢。此外，對於前縱膈腔腫瘤之病人之切片，亦可利用此手術輔助診斷。此手術是將胸骨旁的第二或第三肋骨做部分切除而進入縱膈腔實施標本的取得，有時亦可經由此傷口進入肋膜腔做一部分的肺組織切片，一舉兩得。
• 併發症：如上所述。
• 方法: 如圖

胸腔放液術

前言

對於尚未有診斷的肋膜積水，初步應施于診斷性肋膜腔穿刺術。普通人要抽出100cc，即可到達診斷檢驗所需之量。若是針對大量肋膜積水的病人，施于治療性的肋膜腔穿刺放液，目的是要讓病人的肺臟可以擴張。一般治療性胸腔放液時，感覺胸部不舒服時，即當停止。若對於鬱積性肋膜積水，則應該治療存在的疾病。

經皮肺穿刺切片

前言

此項技術乃於1883年由Dr.Leyden 第一位報告出。一直發展至今所使用的稱之為FNAB(Fine Needle Aspiration Biopsy)，它所使用的肺穿刺針頭大小為18號或是23號，但若用於縱膈腔腫瘤或是肋膜病灶，則可使用14號至17號針頭。

適應症

• 診斷轉疑性肺病灶
• 診斷單一肺病灶
• 診斷多發性肺病灶
• 病人無法承受手術
• 病人拒絕手術

肺切片

前言：

傳統性開胸肺切片是一種較小型傷口之前外側開胸術。主要是針對瀰漫性肺間質病變(diffuse interstitial lung disease)。它所取得的檢體較充足，能夠讓病理學家做較正確的診斷。近年來胸腔鏡的發展更是取代了這項手術。對於尚未診斷出的浸潤性肺疾病，或是臨床上懷疑肺弓漿蟲症感染，都可實施緊急之開胸肺切片。檢體的組織培養及立即之冷凍切片都是必須的。

肋膜針穿刺切片

前言：

傳統肋膜切片是使用 Ahrams 或Cope 式。主要是針對惡性肋膜積水或是疑似結核性肋膜炎。學者曾提出對於惡性肋膜積水診斷率為37-67%。對於結核性肋膜炎診斷為54-75%。因為是盲目的切片故診斷率較低，近年來因為胸腔鏡的發展，更令診斷率上升至九成以上。

胸腔鏡

前言：

胸腔鏡的運用極廣，經由肺葉的塌陷來觀察整個胸腔的情形，包括肋膜臟層、壁層、心包膜、縱膈腔等病灶。故對於經由胸腔放液無法診斷的肋膜積水或是經由肋膜針穿刺切片無法診斷的病人，可建議採取此種方式，可使診斷率上升至90%以上。甚至對於肺切片、胸腔鏡更提供了一種更簡便的方式。其他如肋膜間質細胞瘤或是較接近肋膜的肺病灶，亦可使用胸腔鏡取得檢體，得到診斷。

結論

以上提出的八種常見的侵襲性診斷性手術，此乃本科被會診給予內科大夫的輔助性手術，各有其手術適應症及併發症。附上圖譜，希望能給大家更能深入體會。

參考資料

Thoracic Surgery: F. Griffith Pearson. Churchill Living Stone

Test

• 下列何者是屬於胸腔外科侵襲性診斷性手術的範圍(1)縱膈腔鏡檢(Media-stinoscopy) (2)前縱膈腔切開術 (Anterior mediastinotomy) (3)肋膜腔穿刺 (Thoracocentesis) (4) 以上皆是
• 以下何者是經皮肺穿刺切片適應症(1)診斷轉疑性肺病灶(2)診斷單一肺病灶(3)病人無法承受手術(4)以上皆是