王女士今年56歲從去年12月開始感覺右肩關節疼痛手舉不高沒法扣內衣甚至處理衛生問題都很困難,疼痛己影響睡眠看過很多家醫院吃了藥,效果似乎不好,於是來門診求診,經詢問病人,病人未曾受傷,疼痛至今己三個多月,且與日俱增,病人沒有糖尿病的病史,身體檢查發現右肩關節的外展角度僅40度無法向外及向內旋轉,且向前上舉僅60度,x光片沒特殊異常,王女士的臨床診斷為右側冰凍肩或俗稱五十肩.過去英文診斷名稱有Frozen shoulder, adhesive capsulitis, 即粘連性關節囊炎,現在多使”stiff shouder” ”肩關節僵硬”的名稱.
此症發生的原因至今仍不清楚,一般可分為:
- 原發性:即沒有明顯原因所致.
- 次發性:即外傷,拉傷,骨折或關節炎所造成的
- 與糖尿病有關,糖尿病患者,10-20%會發生此症,而成人型糖尿病患者可高達36%會發生此症,而他們約10%會發生二側侵犯,反之二側患者中42%是糖尿病患者,可能與血中lipid 較高有關,此症發生在糖尿病患者的症狀會比一般人來的嚴重.
此症是一種會自然復原的疾病,但是恢復時間非常長,大約須要1年到1年半有些人甚至要二年,一般可將此症分為四個時期(Nevaser stage)第一期為滑囊發炎期(synovial inflammation);主要是疼痛,第二期是增生性滑囊炎期(proliferative synovitis)或關節囊粘連期(capsular adhesions):主要表現是疼痛及關節活動減少,第三期:成熟期(mature synovitis ):疼痛減輕了但肩部活動仍然受限,第四期慢性,成熟,粘連期(chronic, mature adhesions)此期己不痛,關節活動逐漸恢復,每個時期平均三到四個月.
此症的致病機轉仍不明白,大部份醫生認同主要還是一個發炎反應(inflammatory)及纖維化(fibromatosis)所致關節疼痛及僵硬,如此認為主要是因為病理切片可見到明顯的纖維組織及微血管增生,關節囊變較厚及攣縮現象,因為以上的變化使得關節活動受到極大限制.
此症好發於中年男女,平均年齡約為56歲,男女機率相等左右側發生機率一樣,它會有明顯的夜間疼痛現象,在理學檢查可知肩關節各方向的活動角度減少,最重要的現象是外轉角度比正常側減少了50%.
此症的治療可分為三類,第一類是保守復健治療,包括使用非類固醇的消炎藥,肩部活動復健治療即所謂鐘擺運動,病人可彎腰,將正常的手支撐於桌子上,將患側上肢自然下垂開始做繞圓圈的運動,先順時鍾繞,再逆時鍾繞接著前後擺動再來左右擺動,活動範圍大小依個人可忍受的程度儘量做,每個方向每次30下,共120下,一天要做三至四次.另外可逐漸加做其他動作,例如患者手爬牆的動作,患者面向牆壁,手指向前慢慢向上爬牆,每天都要略微進步,當活動角度有進步時,可再加做雙手抱頭外展動作,用健側的手拉高患肢,將雙手慢慢置於頭部後面,然後雙手向後伸展,拉開肩部前面緊縮的地方,以上每個動作依病人狀況逐漸增加,循序漸進,不可躁進.另外有些醫生會給病人在肩關節腔注射類固醇,也有醫生不建議做此治療,依個人臨床經驗,注射類固醇僅在早期的病患會有效.尤其是在前二週的急性,效果不錯,患者最多可注射2-3次對於後期患者注射效果有限.
當此症己發展至第二.三期時,病人無法忍受疼痛及活動不便,可考慮接受徒手授動術(manipulation)即病人在麻醉下將肩關節做鬆動的動作,即將纖維化的關節囊撕開來.以恢復活動範圍但病人沒有傷口,此方法並不會使疾病更壞,之後仍需做復健通常須再做10週左右,但這樣己明顯縮短病程.有些病人到了第三,四期肩部的活動範圍仍然受限的非常嚴重時,單純做徒手授動術也不易將纖維化的關節囊鬆開,則可考慮使用肩關節鏡切開術(Arthroscopic release).在麻醉下使用微創的肩關節鏡手術在肩部做二個0.5公分的小傷口,在關節鏡的觀察下將纖維化的關節囊逐步切開,以恢復關節的靈活度,術後再持續復健治療,可縮短痛苦的病程,效果良好,恢復也快,目前此方法己逐漸普遍化病人滿意度高.手術本身的疼痛程很輕微,通常須住院一.二天即可出院.
故不同病程的患者可選擇不同的治療方式,王太太的冰凍肩三個多月,己不適宜注射類固醇,可使用口服消炎藥持續做復健,依進步況狀再評估治療方式,若二.三個月後未改善可考慮徒手授動術,或是關節鏡切開術,不論如何復健仍要持續的做,時間到了仍然會恢復.