胃腫瘤手術治療

主要內容

一、胃腺癌的手術治療

（一）胃腺癌的術式種類︰

胃癌手術的方式有下列各種方式的選擇，取決於手術前的評估，手術當中的狀況及病人的身體狀況，如此才能使手術達到最好的效果。

1.根除性的切除(radical resection)︰包括

a.胃切除的範圍︰

－ 遠端次全胃切除(distal subtotal gastrectomy)。

－ 全胃切除(total gastrectomy)。

－ 近端次全胃切除(proximal subtotal gastrectomy)︰一般較少採用，因為不容易切除乾淨，容易有逆流性食道炎，且長期效果較不理想。

b.淋巴腺的清除︰

淋巴腺的清除範圍以腫瘤的大小及位置做決定。

c.合併鄰近器官的切除︰

以腫瘤的位置、侵犯的程度來決定。

2.減輕症狀的手術(palliative operation)︰包括

a.切除腫瘤是為了︰

－ 減少腫瘤體積。

－ 解決狹窄阻塞情形。

－ 解決出血、穿孔併發症。

b.胃腸吻合手術來解決阻塞問題。

3.剖腹探查︰下列情況無法手術治療

a.廣泛性腹內擴散(carcinomatosis)。

b.廣泛性之肝臟轉移。

c.廣泛的鄰近器官侵犯。

（二）胃癌切除範圍︰

胃部切除的近端範圍是很重要的。胃癌的大小、形態在手術前的評估也是很重要。胃部近端切除取決於腫瘤的形態及與賁門的距離，而遠端切除大都位於十二指腸球部或幽門以後二公分處。胃癌若屬於Bomann第一型及第二型，且距離賁門大於兩分分以上，則行遠端次全胃切除(distal subtotal gastrectomy)，若是第三型（浸潤型）或是第四型（皮革胃），則行全胃切除術。

一般近端次全胃除(proximal subtotal gastrectomy)，因它容易造成逆流性食道炎，且降低手術的根除性，而且長期追蹤的功能也不理想，所以較不建議使用。

（三）胃癌局部淋巴腺的分群、切除︰

胃癌的淋巴腺分群，可分成四群(Group 1-Group 4)，而且分法是依據胃癌的位置來分,而一般所謂的根除性手術，則除了胃體本身的切除範圍要夠大外，第二群淋巴腺摘除也是基本的要求。至於第三群及第四群的淋巴腺摘除，附近受侵犯器官的合併切除,也可以增加根除性及病人的存活率。

（四）手術後重建︰

胃癌手術後的腸胃道重建有多種方式，各有其優缺點，一般做次全胃切除病人，做B-I吻合（胃十二指腸吻合）或B-II吻合（胃空腸吻合）。B-I吻合較符合生理狀況，但需要考慮吻合的難度及緊張度。而做全胃切除的病人，吻合方式亦有兩種，一種是典型的Roux-en-Y食道空腸吻合，另一種則做空腸的Interposition，形成食道－一段空腸－十二指腸－空腸的一條腸胃道，使食物可經十二指腸以符合生理狀況，但是此種手術較耗費時間。至於選用何種重建方式，可依據手術者的熟練度及病人情況做快定。

二、早期胃癌(Early Gastric Cancer)

早期胃癌係指胃癌局限於黏膜及黏膜下層之內，其亦有12-15%之淋巴腺轉移，所以根除性的手術仍是必要的，其手術後五年存活率大於百分之九十，預後良好。但如果腫瘤大於1.5公分或侵犯至黏膜下層或有淋巴腺的轉移預後較差。

早期胃癌有9-29%是多發性，所以手術前要仔細檢查，以做完整的切除。日本因有大規模的篩選，所以早期胃癌占的比率很高，幾達50%，所以日本的胃癌預後比其他國家好很多。

三、胃淋巴瘤(Gastric Lymphoma)

胃淋巴瘤是胃肉瘤群(sarcoma)中最常見的，約占胃惡性腫瘤的5%。而原發性的胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma)約占所有淋巴瘤的9%，但系統性的淋巴瘤約有三分之一會侵犯到腸胃道，而胃淋巴瘤也是腸胃道淋巴瘤最常見的。其臨床症狀常是上腹痛、上腹腫塊、體重減輕，而出血或是穿孔亦並不常見。

胃淋巴瘤的治療，是根除性的手術切除（次全胃或全胃切除），而脾臟必需切除，肝臟也需做切片檢查，淋巴腺也需切除。手術後若有淋巴腺轉移或切除不乾淨，可加放射線治療，若有全身性擴散，則需化學治療輔助，一般預後比腺癌好。

四、原發性胃淋巴瘤的條件

1.沒有體表面淋巴腺病變。

2.X光下沒有縱隔腔淋巴腺腫大。

3.白血球正常。

4.剖腹探查中只有胃受侵犯。

5.肝臟、脾臟沒有腫瘤侵犯。

五、胃平滑肌肉瘤(Leiomyosacoma)

胃平滑肌肉瘤約占所有胃惡性腫瘤的1%，而占惡性間葉層腫瘤30-40%，胃平滑肌肉瘤病人一般較年輕，臨床症狀最主要是出血、上腹痛或是腹部腫塊。腫瘤通常位於胃體上部或是胃底的後壁，外觀常有壞死或局部出血。腫瘤本身沒有包被(capsule)包圍。治療方法目前認為根除性的胃部切除手術較好。