認識肥胖及減重代謝手術
三軍總醫院 減重代謝手術暨體重管理中心 徐國峯主任
此內容主要分成兩部分, 第一部分為肥胖和減重手術的認識; 第二部分為減重代謝手術的術式介紹-
(一)在台灣, 體態的定義, 身體質量指數(BMI)大於24稱為過重, 大於27則為肥胖, 分輕度、中度及重度; 27到30為輕度, 30到35為中度, 35以上則為重度肥胖. 世界衛生組織(WHO)定義略有不同, 25至30為過重, 30以上則為肥胖, 有等級之分, 30至35為第一級(grade 1)肥胖, 35至40 為第二級(grade 2)肥胖, 40至50為第三級(grade 3)肥胖 又稱morbid obese 病態性肥胖, 50至60為第四級肥胖/ 超級肥胖(super obese), 大於60則為第五級肥胖/ 超級超級肥胖(super-super obese)。WHO 公布全世界肥胖人口自1975年起已經增加近三倍, 2016年超過19億成年人屬於過重, 其中6.5 億為肥胖. 2015年世界過重的盛行率達百分之40, 肥胖盛行率約百分之13. 台灣國健署資料顯示2013至2016年, 成人過重率為22.6%, 肥胖率為 22.8%, 兩者合計為45.4%. 2019年成人過重及肥胖率已達 48%. 肥胖的次分類統計, 輕度肥胖為14.2%, 中度為7.5%, 重度肥胖(BMI大於35)為1.3%. 台灣成年人口約1500萬, 初估重度肥胖者約為19.5萬人。
肥胖相關疾病有常見的三高, 呼吸中止症, 膽囊疾病, 胰臟炎,心血管疾病, 關節炎, 及癌症等慢性殘疾. 2016年新英格蘭醫學雜誌(NEJM)列出病態性肥胖者相較於正常體態者的癌症風險比例. 食道癌為4.8倍, 子宮體癌為7.1倍, 其餘癌症約1.1至1.8倍不等。
1955 減重手術(Weight loss surgery)也稱Bariatric surgery, 正式引進做為臨床肥胖的治療. 後續的臨床研究和動物實驗闡明了腸胃道手術與血糖調控的相關性與機轉. 2007年召開第一次糖尿病手術高峰會(Diabetes Surgery Summit, DSS). 2008-2015 進行數個隨機臨床試驗 (randomized clinical trials), 研究手術於糖尿病治療的效果. 2015年召開第二次糖尿病手術高峰會定義了代謝手術(Metabolic surgery) 為腸胃道手術治療糖尿病與肥胖。並於2016 制定糖尿病手術治療指引. 腸胃道手術改變了腸道賀爾蒙. 微生物. 膽酸 和營養素感應等而增加胰島素(insulin)的分泌. 敏感性和增加飽足感, 從而達到治療糖尿病和肥胖的效果。
國際最新減重手術適應症為2022 國際肥胖和代謝疾病外科聯合會(IFSO) 與美國代謝減重外科醫學會(ASMBS)共同建議: class II 以上肥胖者(BMI大於35)無論是否存在合併症均建議接受代謝減重手術或 class I 肥胖者 (BMI大於30)且有代謝症候群(metabolic syndrome)應考慮代謝減重手術. 國內減重手術健保給付標準是參考UK NICE和IFSO的建議而制定. 並於109年5月做修正: 目前手術適應症為BMI大於37.5 kg/m2或BMI大於 32.5 kg/m2合併有高危險併發症 (如T2DM, hypertension, OSA)且符合附屬條件。一個瑞典長期大規模減重手術治療效果的研究顯示減重手術(胃束帶,胃隔間和胃繞道)約於術後一年體重達最低點, 胃繞道(gastric bypass)減重效果最佳,可達約降低總體重的百分之33. 三者術式雖有復胖的現象但於15年的追蹤仍有顯著的效果.再者, 結果顯示手術組平均壽命比非手術組長3 年, 但仍比正常族群少了5.5 年. 表示還有很多的進步空間如手術的術式和介入的時間點。
接著為減重手術在美國和台灣的現況, 美國醫學會雜誌(JAMA)於2020年發表: 美國每年約有25萬肥胖者人接受減重手術但仍然是非常少數. 因此需要對越來越多關於減重手術的好處和風險的證據進行歸納，以更好地指引共同決策的討論. 其結論指出現今的減重手術是有效和安全的。 所有重度肥胖患者(第二級肥胖)以上((BMI> 35) 或 第一級肥胖患者(BMI> 30)併代謝疾病,尤其是有第2型糖尿病, 手術的風險和益處相較於常規藥物和生活方式治療應納入共同決策討論中, 以期達到最佳的手術介入時機. 從台灣2010至 2021 減重手術量趨勢圖, 可以看到2010 約1,200 台, 2019~和2021這三年皆為3,000~3,200 台, 10 年內成長約2.7倍. 這主要為病患對手術的成效和安全性的了解. 台灣目前約有19.5萬的重度肥胖人口, 因此目前台灣年平均減重手術量相較於重度肥胖人口, 仍是冰山一角。
(二) 減重代謝手術世界共識會提出25種手術術式, 其中4種為傳統術式, 分別為胃繞道(Roux-en-Y gastric bypass)、可調節胃束帶(adjustable gastric banding)、膽胰分流術合併十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS)與袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy)和 21種為新興術式(emerging procedures). 在25種術式中有22種達成共識建立出標準做法. 國際肥胖和代謝疾病外科聯合會(IFSO) 與美國代謝減重外科醫學會(ASMBS)認可的代謝減重手術(Metabolic-Bariatric Surgery, MBS)為4種傳統術式再加上相似於BPD/DS但簡單化的的十二指腸迴腸繞道單一吻合並袖狀胃切除術(Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy, SADI-S)與單一吻合口的胃繞道 (One Anastomosis Gastric Bypass, OAGB)。可調節式胃束帶在台灣已沒有做(因長期減重成效差).待會也會提一下emerging procedures-以縮胃(sleeve)為基礎加一繞道的手術方式( sleeve plus surgery)。
首先為袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy), 移除百分之70至80的胃, 會降低ghrelin(飢餓素)的分泌, 加速胃排空,也會增加腸道hormones, GLP-1, PYY的分泌. 優點為術式簡單,手術時間短; 可用於高危險患者; 亦可作為超級肥胖患者的第一階段手術; 可作為胃繞道或 SADI-S手術的橋樑; 有效減重及改善肥胖相關病症. 缺點有切胃為不可逆的術式;可能惡化或引起新的胃食道逆流(GERD); 與胃繞道(bypass)手術相比，對代謝症的改善較小。
胃繞道(RYGB)為結合胃容積減小加腸繞道. 加速餐後葡萄糖和氨基酸的吸收, 增加“腸道賀爾蒙(hormones)”分泌率. 優點為可靠且持久的減重效果; 對緩解肥胖相關疾病效果佳. 缺點有: 與袖狀胃切除術或胃束帶相比，技術上較複雜; 較容易缺乏維生素和礦物質; 有小腸併發症和腸阻塞的風險; 也有發生潰瘍的風險; 亦可能會引起傾倒綜合症(dumping syndrome)
BPD with DS: 為較小的胃管(gastric tube)和繞過約75%的小腸, 導致熱量和營養物質的吸收顯著減少;手術後患者必須服用維生素和礦物質補充劑; 腸道hormones會改變而減少飢餓感、增加飽足感和改善血糖的控制. 優點為減重效果最佳的術式; 治療第2型糖尿病最有效的方法. 缺點為併發症發生率高於其他手術; 嚴重的吸收不良和維生素及微量營養素缺乏的可能性很大; GERD會產生或惡化; 腹瀉頻率可能增加; 此為較複雜的手術需要更多的手術時間
單一吻合十二指腸迴腸繞道與縮胃手術(SADI-S): 與 BPD with duodenal switch相似, 但只有一個手術胃腸道接合口, 食物通過小袋並直接進入小腸的後半部分. 優點有: 對長期減重和緩解第2型糖尿病非常有效; 比胃繞道或 BPD with duodenal switch 更簡單、更短的手術時間; 對已接受過袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy)但減重效果不好或復胖的患者可作為一個優先的選擇. 缺點有維生素和礦物質的吸收不良; 較新的手術需更多的長期結果數據;可能惡化或發展為新的GERD; 腹瀉更頻繁的風險。
單一吻合胃繞道(OAGB)或稱迷你胃繞道(mini-gastric bypass, MGB): 為一狹長的胃袋和一個 200-300公分的空腸繞道, 結腸前單一胃空腸吻合. 優點有: 預期有類似Roux-en Y 胃繞道手術的減重效果,甚至更好（total body weight loss 35-50%）; 第2 型糖尿病緩解效果佳; 已經接受過sleeve gastrectomy並正在尋求進一步減重患者的優先選擇之一. 缺點為: 與RYGB相似需微量營養素的補充;較高風險的鐵和脂溶性維生素缺乏;少數患者因脂肪吸收不良而影響生活品質，尤其是在高脂肪飲食後的腹脹和脂肪瀉。
接著是新興術式(emerging procedures), 在過去的幾十年裡，袖狀胃切除(SG) 是被施行得最多減重手術; 然而，就復胖、減重不足或合併症而言，長期的結果並不好。因此有縮胃加腸繞道的術式發展。主要有單一吻合十二指腸空腸繞道與縮胃(SADJB-SG), 單一吻合縮胃迴腸繞道(SASIB) 和近端空腸曠腸與縮胃(PJB-SG).
這邊要強調的是: 每種手術都有其自身的優點和潛在的缺點。肥胖患者需與減重外科專科醫師討論，從而選擇最適合自己的術式。
肥胖和共病症會對健康造成的重大的影響甚至死亡, 減重外科醫師希望能將符合減重手術的適應症患者恢復體態並緩解或治癒共病症, 使其重獲健康的生活免於慢性疾病所苦。
最後focus 在目前最常做的減重術式- sleeve gastrectomy的 techniques和其相關 issues的介紹. 病人的擺位與主刀者站位, American position為病人雙腳合併, operator 站在patient 的右側. French position為病人雙腳張開, operator 站在中間. 有研究比較French和American position 對surgeons 做縮胃手術時身心的影響. 採用American position, surgeons的upper limb abduction angle和 wrist angle的角度較採用French position小. 研究結果為American position對手術者執行sleeve gastrectomy 的身心的影響較低. 當然每位主刀者的感受會不同，原則上選擇自己習慣的站位即可. 一般我會使用肚臍處作為第一個腹腔鏡套管(trocar)的位置.原則上LSG 為三個洞, sleeve plus/ gastric bypass 為四~五個洞. 如果trocar不打肚臍處, 而是上腹部. landmark的選擇要特別注意,肥胖病人的肚臍通常比一般人低很多, BMI愈大者, 肚子大, 肚臍位置會往下. 因此要以xiphoid process 為landmark, 往下15-18 cm 打trocar。
Sleeve gastrectomy 標準化步驟. A: 最後一釘staple 離EG junction 1至2公分. B: 使用32-40 Fr. Bougie 做 guide 確保 gastric tube size. 及距離pylorus 2至6公分處做gastrectomy. 除上述減重術式世界共識會標準化的techniques描述外, 另一會議也提出LSG的key steps. 列出10個重要步驟, 在此先focus 在第3點 胃後面mobilization 和第6 點lateral traction的適當性. 在SAGES-LSG的educational video, 在gastric stapling步驟中, 適當地posterior traction是重要的以避免留下過多的胃後壁組織, 但也要小心不要over-traction 造成stricture或twist. 另第8 點為使用合適的staple釘高: Staple選擇原則為閉合的釘高盡量接近組織的厚度, 太小會有ischemia 疑慮. 胃的組織厚度因位置不同而不同, 一般來說, antrum最厚約3公分, body約2.2至2.5公分, fundus為1.9公分.目前常用的staples釘高表, 主要看closed staple height,黑釘為2.3至3.0mm, 綠釘為2.0mm, 藍釘為1.5mm, 白釘為1.0mm, 紫釘為1.5至2.25mm. 2012年發表的釘高共識有3點: 在切胃時不要使用closed的釘高小於1.5mm(藍釘) 的staple; 使用帶膜的staple時,closed釘高不要小於2.0mm(綠釘); 另外切antrum時, closed釘高也不要小於2.0mm(綠釘). 因此切胃時的staple選擇一般為前兩把為黑釘和綠釘, 後3至4把為藍釘子或都選紫釘. 近年也有人主張緊的stapling (CSH/TT: 0.5至0.7)可改善止血效果, 所以白釘也可用於最後兩把. LSG 主要有兩個方式進行, 一為lateral to media 也是傳統的胃大彎approach (胃大彎處分離後再切胃); 另一個為medial to lateral 也稱stomach first approach, 切胃後再分離胃大彎處,結論是兩者對outcomes無差異. Stomach first approach可在胃處於較natural 的情況下施行切胃, 因為胃大彎處尚未分離. Lateral to medial approach modification, 強調胃後面的complete mobilization. 從胃大彎處分離至spleen下緣, 接著做posterior mobilization, 將胃胰的adhesion分離, 再mobilize His angle處, 將該處打通; 然後繼續分離胃大彎處至EG junction; 完全分離後開始刷槍, 最後一把離EG junction1至2公分. 而modified stomach first approach,靠胃大彎處的greater omentum 開一個適當的洞,接著posterior mobilization, 然後切胃使用2-3把staples,再繼續胃大彎處分離,可將已切割的胃後面部分拉出以利繼續其餘的胃後adhesion和EG junction處的分離，expose left crus, 接著完成其餘的gastric stapling。
Staple line的處理: 有五個方式分別為不加強, suture, bovine pericardial strips, tissue seal, 可吸收膜APM. Meta-analysis 顯示APM 有最低的leak rate, suture 次之, 其餘三者差不多. 這是RCT比較縫合staple line和使用帶膜的staple在手術後噁心和嘔吐的發生率. 結論是running suture 會引起更多的術後噁心和嘔吐. 另有研究提出partial oversewing的concept, 比較了它和complete oversewing, buttress material 的surgical outcomes. 在surgical site infection, leakage, bleeding, reoperation, mortality, 和住院天數沒有差別. 但在手術時間和再修正手術的案例數, complete oversewing group多於partial oversewing group。
另一個issue為omentopexy, gastric resection後, gastric tube 有twist情形, 經running suture with omentopexy後, twisted tube獲得改善. Hepatogastric ligaments 和 greater omentum 維持平衡的向量, sleeve gastrectomy後,有做omentopexy可恢復一些原有的平衡, 在incisura的地方維持鈍角;而沒做omentopexy, 則會成acute angle. 比較了staple line reinforcement 使用omentopexy,和使用fibrin glue及沒reinforcement三組, 結果為 Omentopexy group 有較低的leakage, bleeding and twist complications. 是一個promising 的technique. 另一方面, omentopexy 之於術後GI symptoms 影響. 顯示有無做omentopexy對病人GI 症狀上的總分、噁心、嘔吐、乾嘔、症狀發生、症狀困擾、GERD和飲食評估的分數並無統計的差異, 另一個study也顯示出在GERD上類似的結果. 結論為omentopexy並不會減少GI symptoms。
有研究提出Hybrid suture, 它是先在HIS angle以purse string 縫合, 再continuous inverted suture 至 incisura, 接著將剩餘的staple line和omentum縫合。
