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直腸癌之放射線治療
直腸癌之放射線治療
黃經民原著  黃文彥改版

一、前 言: 
據行政院衛生署國民健康局最新公佈資料,大腸癌發生率佔台灣地區十大癌病之第二位,死亡率第三位。每年有超過一萬人,平均年齡約68歲。直腸是大腸的最後一段,直腸部位的腫瘤約佔全部大腸癌的40%。   

二、主要內容: 
解剖位置與淋巴分佈
依解剖位置區分,直腸起於第三薦椎前面,下至尾椎,長約12-15公分,其中腹膜只覆蓋在上半部直腸的前側面,下半部直腸是沒有腹膜覆蓋的。上段直腸癌的淋巴轉移路徑主要依循上直腸血管(superior rectal vessels) 流至下腸系膜淋巴結(inferior mesenteric nodes)。下段至內腸骨淋巴結(internal iliac nodes)。

臨床症狀與診斷
常見的臨床症狀包括血便,排便習慣改變,疲倦,腹部腫塊,及貧血等。在診斷方面,詳細的詢問患者病史與物理檢查(含直腸指檢) 對於病情診斷非常重要。放射診斷方面的檢查必須包含大腸鋇劑攝影,電腦斷層,及胸部X光照像。此外,大腸內視鏡檢查,組織切片病理化驗,血液常規及血液生化檢驗都是完整的診斷步驟(diagnostic work-up) ,不可或缺。手術後血液中CEA腫瘤指標濃度之連續測定可做為疾病是否復發或轉移的參考。但有時癌病復發產生的症狀在CEA值升高之前即已發生,直腸癌復發時只有25% 患者的 CEA 值會上升。因此,CEA值可做為疾病進展的參考之一,但並非是唯一的依據。

癌病分期
可以腫瘤侵犯深度、淋巴影響數目(N1為1-3顆、N2為四顆以上)、是否轉移來分期

預後因子
在接受手術治療的患者中,約有1/3合併有淋巴結轉移。最具預後指標的病理特徵是癌細胞穿透腸壁之程度及是否有淋巴結侵犯。同時具此兩高危險因素之患者復發之機率很高,因此這兩種指標也有助於決定那一類的患者須接受手術前放射及化學治療。

治療
1. 手術治療
大部份病人最初是以手術為治療模式。手術是以切除原發腫瘤及區域淋巴結為目標。若腫瘤位於離肛緣(anal verge) 5公分以上之上段直腸,手術方式為前式切除(anterior resection),若位於離肛緣5公分以內之中下段直腸,手術方式為經由腹會陰切除(abdominoperineal resection,APR)。近年來手術採用TME(total mesorectal excision)方式,已大幅下降局部復發的機會。

手術治療後之失敗型態分析
在可能發生復發之高危險患者接受二度手術探查或再治療時,約有70% 患者有轉移或復發癌病,這其中有46% 患者僅有局部復發或主動脈旁淋巴結轉移,92% 患者除了局部復發或主動脈旁淋巴結轉移外另有其它處所之轉移病灶。一般說來大約有30%接受手術切除之直腸癌患者會發生遠處轉移,大部份轉移到肝、肺、與腹膜。

2. 放射線治療
放射治療之適應症
診斷時期別若屬T3/4(侵犯深度超過肌肉層至直腸旁組織、臟層腹膜或鄰近器官)或N+(有淋巴轉移),應接受手術前放化療。

輔助性放射線治療之應用原理
1. 手術前放射線治療
手術前之放射治療可減少手術中癌細胞之擴散;也可以將無法切除之巨大腫瘤經由照射減少體積使手術切除變為可行;其它之益處包括減少局部復發率;較手術後放射治療對小腸之副作用較少,亦有報告顯示受術前放化療可提升肛門保留機會。

2. 手術後放射線治療
手術後放射治療之目的在消除手術所無法去除之病灶進而減少復發率,手術後的病理報告可精確的說明是否有淋巴轉移,殘餘腫瘤,手術切除範圍,細胞分化等詳細情形,並找出有高復發可能性之患者。但近十年來,大多研究顯示術前放化療比術後放化療更能降低腫瘤復發。

放射治療時照野範圍之考慮
一般說來放射治療之範圍必須包含原發腫瘤及區域淋巴(regional lymph nodes)。使用高能光子治療(high energy photon beam, 例如6MV或15MV),可以將 6MV用於由後到前之照野,18MV用於自兩側到骨盆腔之放射線治療。治療範圍至少要包含腫瘤上下緣之5公分,左右必須包含骨盆緣1-2公分,前緣應包含骻臼(acetabulum) 或在骻臼中線(midacetabulum),後緣包括薦管(sacral canal),上緣約在L5中線。

放射治療之劑量
手術前放射治療之劑量約是 4500 - 5040cGy,每週五次,每日一次,每次劑量是180cGy,合計治療5 - 5.5 週。手術約在放射治療結束6-8週後進行。但是必須注意當劑量超過4500cGy 時小腸被照射到之體積必須儘可能的減少。當劑量超過5000cGy時,所有的小腸必須在照野範圍以外。

放射治療之副作用(sequelae)
一般而言,治療當中最常見的副作用是腹瀉、疲倦、胃口不佳等,放射線治療所引起之慢性副作用並不常見。接受4500cGy以下照射量之小腸因放射線引起之發炎,阻塞等併發症十分少見。手術中放射線治療較常引起的副作用是神經病變(約32%,特別是照射到兩側骨盆壁時),或是水腎(65%,當輸尿管在照野範圍內)。
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更新時間:2022/8/9 上午 08:13:33

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