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照顧重度失智症老人,不吃怎麼辦?營養介入的倫理議題
    老太太,年齡95歲,護理之家住民,入住二年。主診斷:重度老年型失智症、骨質疏鬆症。身高140公分,體重38公斤、BMI:19.4kg/m2,迷你營養評估表:分數17.5。檢驗/臨床數據:albumin 3.3 g/dl、WBC 4570 /uL、Hgb 11.3 mg/dl、Glucose 113 mg/dL、Cr 1.0 mg/ dL、AST 17 U/L、Na 131 mmol/L、K 3.9 mmol/L、CRP 0.27mg/ dL。

    細碎飲食;三餐主食稀飯(另有夜點,一日4餐),每餐攝食量約150~300g,給藥及其他水份,並無特殊限制,一日攝入總量約1000g。個案餐後坐照護椅1.5小時,再臥床時,仍偶有由口吐出一口已半消化的食糜,且住民體重有下降趨勢。最近三個月,住民吃不好,混亂,正餐幾乎不吃(每餐攝食量約0~150g),夜點營養品只喝50~100CC,偶爾家屬帶來的草莓蛋糕可以吃200g,一日攝入總量約500g。檢驗/臨床數據:WBC 5040 /uL、Hgb 10.8 mg/dl、Glucose 86 mg/dL、Cr 1.3 mg/ dL、AST 16 U/L、Na 134 mmol/L、K 5.0 mmol/L。

    當大家都關心老太太吃太少,怎麼也餵不進去,照顧服務員每班都無法達到預期的餵食量。心疼老太太,卻也無奈;堅持經口餵食,耗費相當的人力與時間。此時,家屬仍要求營養師繼續修正飲食供應內容,以符合重度失智老人的需要,希望團隊不要只強調放置鼻胃管。最近一個月,住民因心搏快,幾乎沒吃,轉送急診,Na:129mmol/L,Free Ca:3.9mg/dL(4.5-5.3)。安排住院治療,住民被放置鼻胃管,二周出院。

    機構積極溝通未來照顧理念與灌食計畫(建議灌食配方150ml一天3~6次),家屬拒。一切順其自然地,住民於返回護理之家二周後,安詳往生。。

    人口老化是全球性人口趨勢的現象。老化造成的認知功能下降,老年人罹患失智症者亦逐年增加。在失智症病程的進展,大多數患者都會面臨進食困難及嚴重失能的問題。當然,適切的處理進食困難問題,是改善患者疾病末期生活品質中重要的一環。

     住在機構中了老人,早已失去以往在家中對食物嗜好的攝取,只能任由機構在食物上的設計來取用。機構中的老人悲觀地以認命態度配合機構用餐。有的出現拒食行為。有的甚至於會感到對生命無望感。此時,營養師需主動發掘問題並做處理。可以在餐點常做變化,也可以增加機構中做點心的時間與課程,來引起住民對食物情感的記憶與熱情。

    當老人住入機構後需配合機構一致化的用餐時間,老人對於個人生理需求表現無奈感。老人需忍受或表達飢餓。營養師可否加送點心時間,或機構中需要有提供可加熱或保存食物的用具。也可安排人員可隨時外出購買以提供老人快樂飲食的需求。

    當然,機構中有些老人存有複雜的疾病,需要做營養素個別的調整。有的則需考慮住民營養需求的個別與差異性。機構營養師應為個別老人設計所需的營養,並且需定期檢查與調整 。

     但,上述案例,讓我陷入省思。個案的需求真的是如我們專業上想給的那樣嗎?閱讀長期照護雜誌一篇「管灌餵食對於重度失智症老人照護上之利與弊」文獻(周曉禎、黃俊達、陳晉興,2014),更開啟營養介入的倫理議題。

     傳統的信念認為藉由管灌餵食可以矯正重度失智症老年人的營養狀況,但面對失智症患者有限的生命歷程,或許所謂的「營養」不該是唯一的考量,更應該將患者本身的意願、生活品質以及生命的尊嚴共同考慮在內。也考量人為介入的管灌餵食對於重度失智症老人是否真的有幫助?亦或只是照顧者的一廂情願?而這樣的介入是否也帶來了其他傷害的風險?在這篇報告說明了管灌餵食的利與弊。故當我再面對重度失智症老年人進食困難的照護,我將提供詳實的資訊與富有同情心的支持,協助患者和他們的家屬選擇自己想的生活品質,讓他們在面對疾病進展惡化的同時,不會喪失自己生命的尊嚴。

     相對地,當此個案在面臨進食困難時卻選擇經口餵食,對她帶來有何好處?文章也分析經口餵食的好處除了可以繼續享受品嚐美食了樂趣外,同時也讓患者能享受用餐時與家庭成員及照護者間的互動。小心地由口進食的預後,包括死亡率、吸入性肺炎和壓瘡的發生率、功能狀態及舒適度等,都被證實沒有比管灌餵食來的差。更甚者,經口餵食還避免了管灌餵食相關的併發症,包括躁動、約束、灌食管路滑脫、阻塞與滲漏,還有管路本身造成的壓瘡等。此個案儘管生命已走向盡頭,漸漸變得無法自理生活,也漸漸變得無法與外界溝通,家屬與團隊的選擇-經口餵食,是充滿挑戰的,同時也在愛與關懷、感性與充滿價值中,提供全人的照護。
    美國老人醫學會在2014年,也針對重度失智症患者是否需要接受管灌餵食的議題,鄭重的提出5點立場聲明:
  1. 不建議採管灌餵食。
  2. 改善用餐環境。
  3. 醫療代理人有權接受或拒絕。
  4. 照護團隊應了解個人對於管灌餵食的期望。
  5. 醫療團隊不該將管灌餵食視為接受的義務,或是施加壓力在決策者的身上。


本文刊登於中華民國營養師公會全國聯合會/刊物出版品/TD news 34期/發布日期2015.12.17
營養部提供

 

 

 

 

                                                                                      

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更新時間:2022/1/28 上午 08:00:00
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